Приложение N 3. Акт о принудительном перемещении (переносе) информационного элемента

Приложение N 3
к Порядку перемещения
(переноса) информационных
элементов на территории
города Липецка

Акт
о принудительном перемещении (переносе) информационного элемента

г. Липецк N ____

от "__" _____________ 20__ г.

Рабочая группа в составе:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

(ФИО, должность членов рабочей группы)

в присутствии (при их наличии) представителя организации, осуществляющей перемещение (перенос) информационного элемента ____________________________

____________________________________________________________________ _______

в присутствии (при их наличии) собственника информационного элемента (его представителя):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

с использованием средств фото (видео) фиксации ________________________________

____________________________________________________________________ _______

составили настоящий акт о том в добровольном порядке не было осуществлено перемещение (перенос) информационных элементов, расположенных по адресу:

____________________________________________________________________ ______,

ранее указанных в акте выявления информационного элемента, не соответствующего Порядку размещения и содержания информационных элементов на территории города Липецка N ____ от "__" _____________ 20__ г.:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(тип информационного элемента, краткое содержание информации, размещенной на информационном элементе, описание его месторасположения на фасаде здания, строения, сооружения)

Дата и время начала перемещения (переноса) информационных элементов __ ч __ мин. "__" __________ 20_ г.

Дата и время окончания перемещения (переноса) информационных элементов __ ч __ мин. "__" ___________ 20__ г.

Фотографии информационных элементов (материалов перемещения (переноса)) прилагаются к экземпляру акта, находящегося у секретаря Рабочей группы.

Собственник информационного элемента вправе ознакомиться с фотоматериалом по месту нахождения секретаря Рабочей группы _____________________________.

Место временного хранения информационных элементов ________________________

Срок хранения 30 рабочих дней с момента составления акта приема-передачи информационного элемента на временное хранение.

Примечание

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Акт составлен в 2 экземплярах.

ФИО и подпись собственника информационного элемента либо его представителя (при их наличии)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Отметка о получении акта собственником информационного элемента либо его представителем (при их наличии)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

ФИО и подписи незаинтересованных лиц (при их наличии)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

ФИО и подписи членов рабочей группы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________