Приложение 2

Приложение 2
к постановлениюадминистрации района
от 14.05.2019 N 247

"Приложение 2
к Порядку

                                                                 Образец

                                  В _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                О назначении денежных компенсаций

             на оплату жилого помещения, отопления, освещения

                  и твердых коммунальных отходов отдельным 

                          категориям граждан

Я, _____________________________________________________________________,

Адрес: _________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

страховой  номер   индивидуального   лицевого  счета  (СНИЛС) заявителя в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

                             Данные паспорта

Серия _____________________________ Номер _______________________________

Дата выдачи ______________________ Дата рождения ________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Прошу назначить мне:

1)   Ежемесячную   денежную   компенсацию  расходов  на   оплату   жилого

помещения, отопления, освещения и твердых коммунальных отходов;

2) Ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива.

                      (ненужное зачеркнуть)

Являюсь ________________________________________________________________.

                        (указать категорию льготника)

Документ,   подтверждающий  право на получение мер социальной  поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                  (указать, когда и кем выдан документ)

Выплату прошу производить через:

1) Организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

2) Кредитную организацию _______________________________________________;

                         (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Мне  известно, что  ежемесячная  денежная компенсация предоставляется при

отсутствии  задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

Обязуюсь  в  течение  14 дней со дня  наступления обстоятельств, влекущих

прекращение   предоставления   денежной  компенсации (выезд на постоянное

место жительства за пределы района; утрата права  на  получение  денежной

компенсации),   письменно   сообщить   уполномоченному   органу о   таких

обстоятельствах.

Дополнительные сведения:

Временно отсутствуют зарегистрированные совместно со мной члены семьи:

1. _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (причина отсутствия)(*)

2. _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (причина отсутствия)(*)

______________________________

(*) Причинами отсутствия являются:

-  регистрация  по  месту  пребывания  в другом жилом  помещении  (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

-  прохождение  военной  службы  по  призыву  (в этом  случае  необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

-  отбывание наказания в виде лишения свободы  (в этом случае  необходимо

указать  исправительное  учреждение  и адрес расположения исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

Обязуюсь  в  течение  14 дней письменно сообщить уполномоченному органу о

досрочном  увольнении с военной службы по призыву, досрочном освобождении

из  мест  лишения  свободы,  досрочном  окончании  обучения   (работы) за

пределами   Российской  Федерации  указанных  граждан, а также о явке или

обнаружении    места  пребывания  гражданина,    признанного    безвестно

отсутствующим.

"__" ________________ 20__ г.          __________________________________

                                            (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N ______ __________________________________

                                            (подпись специалиста)"