Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных членов семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежегодной денежной выплаты
к Международному дню инвалидов"

В отдел по _______________________________________________________ району

государственного   казенного   учреждения   Рязанской области "Управление

социальной защиты населения Рязанской области"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласии на обработку персональных данных членов семьи

Наименование оператора, получающего согласие (осуществляющего обработку) субъекта персональных данных			Государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"; Государственное казенное учреждение Рязанской области "Центр социальных выплат Рязанской области"
Адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных			г. Рязань, ул. Толстого, д. 10, г. Рязань, ул. Толстого, д. 10, Н1
Фамилия, имя, отчество
Степень родства
Адрес
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Сведения о членах семьи, в чьих интересах дается согласие на обработку персональных данных
N пп	ФИО	Дата рождения		Паспорт (при наличии), либо свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)	СНИЛС (серия, номер)

     В   соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я,  в  целях  размещения

информации  в  единой  государственной информационной системе социального

обеспечения  в  соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ

"О    государственной    социальной    помощи"    и,    являясь  законным

представителем,   даю  согласие  ГКУ  РО  "Управление  социальной  защиты

населения  Рязанской  области"  на  обработку  персональных  данных  лиц,

указанных    в    настоящем    заявлении,  т.е.  на  совершение  действий

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Согласен    на   обработку  персональных  данных  лиц,  указанных  в

настоящем    заявлении,  в  объеме,  определенном  Перечнем  персональных

данных,  подлежащих  обработке  для  предоставления министерством труда и

социальной  защиты  населения  Рязанской  области  государственных услуг,

утвержденным  министром  труда  и  социальной  защиты населения Рязанской

области,    и   необходимом  для  предоставления  государственной  услуги

"Назначение  и  выплата  ежегодной  денежной выплаты к Международному дню

инвалидов".

     Данное  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     В  случае  отзыва данного согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

______________/________________________ "_____" _______________ ______ г.

   (подпись)            (ФИО)

ДАТА	Должностное лицо, ответственное за прием документов
	должность	подпись	ФИО