Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Порядку личного приема
граждан в Комитете по печати
Ленинградской области

                               Согласие

                 на обработку персональных данных

                                           "__" ____________ 20__ г.

Я,_________________________________________________________________,

              фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________,

паспорт: серия ________, N ________, выдан _____________, __________

                                           (дата выдачи)

____________________________________________________________________

                             (кем выдан)

даю согласие должностным лицам Администрации Ленинградской области,

расположенной по адресу: __________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств, с персональными данными, включая

сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных,

содержащихся в заявлении на выплату премии Правительства

Ленинградской области в сфере журналистики, на ____________________.

                                           (срок, в течение которого

                                               действует согласие)

_____________ _______________________________________

  (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________

   (дата)