Приложение N 6. Заявление о доставке пенсии

Приложение N 6
к Порядку

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

                       Заявление о доставке пенсии

     1. ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,

принадлежность к гражданству: __________________________________________,

                                       (указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства ________________

________________________________________________________________________,

              (указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в  Российской  Федерации  (указывается  адрес  до  выезда  за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________________,

адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

     2. Представитель  (законный  представитель  несовершеннолетнего  или

недееспособного  лица,  организация,  на  которую  возложено   исполнение

обязанностей   опекуна   или   попечителя,   доверенное     лицо) (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование

  организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

  попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания __________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _____________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ______________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________________;

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

                                 /---\               /---\

     3. Прошу доставлять пенсию: |   |  пенсионеру;  |   |  представителю

                                 \---/               \---/

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

с 1 ____________________________

            (месяц, год)

     (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

/-----\    /------------------------------------------------------------\

|     |    |через организацию почтовой связи: _________________________ |

|-----+----+------------------------------------------------------------|

|     |    |    (указывается наименование организации осуществляющей    |

|     |    |                      доставку пенсии)                      |

|-----|    |                                                            |

|     |    |путем вручения в кассе организации                          |

|-----|    |                                                            |

|     |    |путем вручения на дому ____________________________________ |

|     |    |                     (указывается адрес, по которому должна |

|     |    |                               доставляться пенсия)         |

\-----------------------------------------------------------------------/

/-----\    /------------------------------------------------------------\

|     |    |через кредитную организацию: ______________________________ |

|     |    |    (указывается полное наименование кредитной организации) |

|     |    |на счет ___________________________________________________ |

|     |    |                (указывается номер счет получателя)         |

\-----/    \------------------------------------------------------------/

/-----\    /------------------------------------------------------------\

|     |    |через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:     |

|-----|    |___________________________________________________________ |

|     |    |    (указывается наименование организации осуществляющей    |

|     |    |                      доставку пенсии)                      |

|-----|    |путем вручения в кассе организации                          |

|     |    |                                                            |

|     |    |путем вручения на дому ____________________________________ |

|     |    |(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |

\-----------------------------------------------------------------------/

     4. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной  для  доставки

пенсии,  не  заключен  договор,  предусмотренный  частью  14    статьи 21

Федерального закона от 28.12.2013  N 400-ФЗ  "О  страховых   пенсиях". До

заключения  указанного  договора  с  выбранной  мной   организацией прошу

доставлять пенсию:

     /---\                 /---\

     |   |   пенсионеру;   |   | представителю   (сделать    отметку    в

     \---/                 \---/ соответствующем квадрате)

     (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

/-----\    /------------------------------------------------------------\

|     |    |через организацию почтовой связи: _________________________ |

|     |    |                      (указывается наименование организации |

|     |    |                            осуществляющей доставку пенсии) |

|-----|    |                                                            |

|     |    |путем вручения в кассе организации                          |

|-----|    |                                                            |

|     |    |путем вручения на дому ____________________________________ |

|     |    |(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |

\-----------------------------------------------------------------------/

/-----\    /------------------------------------------------------------\

|     |    |через кредитную организацию: ______________________________ |

|     |    |    (указывается полное наименование кредитной организации) |

|     |    |на счет ___________________________________________________ |

|     |    |                (указывается номер счет получателя)         |

\-----/    \------------------------------------------------------------/

/-----\    /------------------------------------------------------------\

|     |    |через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:     |

|-----|    |___________________________________________________________ |

|     |    |    (указывается наименование организации осуществляющей    |

|     |    |                      доставку пенсии)                      |

|     |    |путем вручения в кассе организации                          |

|----