Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Типовое соглашение об обмене электронными документами в системе электронного документооборота ПФР по телекоммуникационным каналам связи между Территориальным органом ПФР, подведомственным ГУ - Отделению ПФР по г. Москве и Московской области и Страхователем по представлению документов, необходимых для назначения пенсий (утв. приказом Отделения ПФР по г. Москве и Московской области от 15 августа 2016 г. N 280)
- Приложение N 1. Порядок организации электронного информационного взаимодействия Территориального органа ПФР, подведомственного ГУ - Отделению ПФР по г. Москве и Московской области, со Страхователем по представлению документов, необходимых для назначения пенсий
- Приложение N 6. Заявление о доставке пенсии
Приложение N 6. Заявление о доставке пенсии
Приложение N 6
к Порядку
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
Заявление о доставке пенсии
1. ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
принадлежность к гражданству: __________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ________________
________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________,
адрес электронной почты _________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
||||
|
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
||
|
Кем выдан |
|
||||
|
Дата рождения |
|
||||
|
Место рождения |
|
||||
|
Срок действия документа |
|
||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное
подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________;
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
||
|
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
|||
|
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
|||
|
Срок действия полномочий |
|
|||
/---\ /---\
3. Прошу доставлять пенсию: | | пенсионеру; | | представителю
\---/ \---/
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
с 1 ____________________________
(месяц, год)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
/-----\ /------------------------------------------------------------\
| | |через организацию почтовой связи: _________________________ |
|-----+----+------------------------------------------------------------|
| | | (указывается наименование организации осуществляющей |
| | | доставку пенсии) |
|-----| | |
| | |путем вручения в кассе организации |
|-----| | |
| | |путем вручения на дому ____________________________________ |
| | | (указывается адрес, по которому должна |
| | | доставляться пенсия) |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----\ /------------------------------------------------------------\
| | |через кредитную организацию: ______________________________ |
| | | (указывается полное наименование кредитной организации) |
| | |на счет ___________________________________________________ |
| | | (указывается номер счет получателя) |
\-----/ \------------------------------------------------------------/
/-----\ /------------------------------------------------------------\
| | |через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
|-----| |___________________________________________________________ |
| | | (указывается наименование организации осуществляющей |
| | | доставку пенсии) |
|-----| |путем вручения в кассе организации |
| | | |
| | |путем вручения на дому ____________________________________ |
| | |(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
\-----------------------------------------------------------------------/
4. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки
пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21
Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях". До
заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу
доставлять пенсию:
/---\ /---\
| | пенсионеру; | | представителю (сделать отметку в
\---/ \---/ соответствующем квадрате)
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
/-----\ /------------------------------------------------------------\
| | |через организацию почтовой связи: _________________________ |
| | | (указывается наименование организации |
| | | осуществляющей доставку пенсии) |
|-----| | |
| | |путем вручения в кассе организации |
|-----| | |
| | |путем вручения на дому ____________________________________ |
| | |(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
\-----------------------------------------------------------------------/
/-----\ /------------------------------------------------------------\
| | |через кредитную организацию: ______________________________ |
| | | (указывается полное наименование кредитной организации) |
| | |на счет ___________________________________________________ |
| | | (указывается номер счет получателя) |
\-----/ \------------------------------------------------------------/
/-----\ /------------------------------------------------------------\
| | |через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: |
|-----| |___________________________________________________________ |
| | | (указывается наименование организации осуществляющей |
| | | доставку пенсии) |
| | |путем вручения в кассе организации |
|-----| | |
| | |путем вручения на дому ____________________________________ |
| | |(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) |
\-----------------------------------------------------------------------/
5. Я предупрежден(а):
о необходимости извещать территориальный орган ПФР о наступлении
обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной
выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к
страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, в том числе об
изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после
наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1-3,
5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О
страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"),
пункт статьи 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О
государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации"
(далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в
Российской Федерации"), части 1-5 статьи 15 Федерального закона от
28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии" (далее - Федеральный
закон "О накопительной пенсии");
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о
поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период
осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о
наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной
социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров,
которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в
соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г.
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");
о необходимости в случае оформления доверенности на получение
пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного
представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской
Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту
получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона "О страховых
пенсиях", статья 24 Федерального закона "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации");
о необходимости извещать территориальный орган ПФР о выезде на
постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем
подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты
выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона "О страховых пенсиях");
о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки
пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать
номинальный счет;
о невозможности доставки пенсии через организацию, с которой
органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, не заключен договор,
предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28.12.2013
N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", и необходимости представления нового
заявления о доставке пенсии в случае получения уведомления об указанном
обстоятельстве.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с
этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному
фонду Российской Федерации ущерб.
С положениями, указанными в пункте 5 настоящего заявления
ознакомлен(а).
|
Дата заполнения заявления |
Подпись гражданина (его представителя) |
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
|
|
|
|