Приложение 3. Заявление о переводе ребенка в Учреждение

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги "Зачисление в
образовательное учреждение"

Заявление
о переводе ребенка в Учреждение

Зачислить в 9 кл. с "01 " сентября 2012 г.

Иванов И.И. Иванов

(ФИО руководителя (директора) ОУ)

подпись руководителя (директора) ОУ

Руководителю (директору)

МОУ СОШ с. Ивановка

наименование ОУ

Иванову И. И.

ФИО руководителя (директора) ОУ

Заявление

Прошу перевести в 9 класс муниципального общеобразовательного

указать номер класса

учреждения МОУ СОШ с. Ивановка моего ребенка

указать наименование Учреждения

Сидорова Петра Ивановича

указать ФИО ребенка

1. Дата рождения ребенка: "14" апреля 1998 г.

2. Место рождения ребенка: с. Ивановка;

3. Свидетельство о рождении ребенка: серия шш N 55555 выдано Отделом

ЗАГС  Читинского  района  Департамента ЗАГС Забайкальского края "19"

апреля 1998 г.;

4. Паспорт  ребенка:  серия  3333  N 222222,  выдан  МО  МВД  России

"Читинский" "25" апреля 2010 г.;

5. Адрес регистрации ребенка: с. Ивановка, ул. Школьная, д. 5;

6. Адрес проживания ребенка: с. Ивановка, ул. Школьная, д. 5;

7. Из какого общеобразовательного учреждения прибыл ребенок: МОУ СОШ

с. Засопка

Получатели услуги:

Мать ребенка:

6. ФИО Сидорова С.Н.;

7. Место работы: администрация сельского поселения "Ивановское";

8. Должность ведущий специалист;

9. Контактный телефон 37-77-77;

10. E-mail: *****__________.

Отец ребенка:

6. ФИО Сидоров И.С.;

7. Место работы Заб.ЖД;

8. Должность машинист;

9. Контактный телефон 999-55-55;

10. E-mail: *****.

В  отдельных  случаях предоставляется информация о лице, действующем

от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:

1. ФИО

Козлова Анна Ивановна;

2. Контактный телефон

8 999 333 44 55;

3. E-mail:****

Дата подачи заявления: "30 " августа 2012 г.

Сидорова С.Н. Сидорова

ФИО заявителя                                      подпись заявителя