Приложение 2. Заявление о зачислении ребенка в Учреждение

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги "Зачисление в
образовательное учреждение"

Заявление
о зачислении ребенка в Учреждение

Зачислить в 1 кл. с "01 " сентября 2012 г.

Иванов И.И. Иванов

(ФИО руководителя (директора) ОУ)

подпись руководителя (директора) ОУ

Руководителю (директору)

МОУ СОШ с. Ивановка

наименование ОУ

Иванову И.И

ФИО руководителя (директора) ОУ

Заявление

Прошу зачислить в 1 класс муниципального общеобразовательного

указать номер класса

учреждения МОУ СОШ с. Ивановка моего ребенка

указать наименование Учреждения

Сидорова Дениса Ивановича.

указать ФИО ребенка

1. Дата рождения ребенка: "04" июня 2004 г.

2. Место рождения ребенка: с. Ивановка;

3. Свидетельство   о  рождении  ребенка:  серия  шш  N 44444  выдано

Отделом ЗАГС Читинского района Департамента ЗАГС Забайкальского края

"10" июня 2004 г.;

4. Паспорт ребенка: нет серия _______ N ___________, выдан _________

___________________________________________________________ "______"

_________________________ 20 ____ г.;

5. Адрес регистрации ребенка: с. Ивановка, ул. Школьная, д. 5;

6. Адрес проживания ребенка: с. Ивановка, ул. Школьная, д. 5;

7. Из какого дошкольного образовательного учреждения прибыл ребенок:

МДОУ "Березка";

Получатели услуги:

Мать ребенка:

1. ФИО Сидорова С.Н.;

2. Место работы: администрация сельского поселения "Ивановское";

3. Должность ведущий специалист;

4. Контактный телефон 37-77-77;

5. E-mail: *****__________.

Отец ребенка:

1. ФИО Сидоров И.С.;

2. Место работы Заб.ЖД;

3. Должность машинист;

4. Контактный телефон 999-55-55;

5. E-mail: *****.

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО ____________________________________________________________;

2. Место работы ___________________________________________________;

3. Должность ______________________________________________________;

4. Контактный телефон _____________________________________________;

5. E-mail: ________________________________________________________.

В  отдельных  случаях предоставляется информация о лице, действующем

от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:

1. ФИО ___________________________________________________________;

2. Контактный телефон ____________________________________________;

3.E-mail: ________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "31 " сентября 2012 г.

Сидоров_И.С Сидоров

ФИО заявителя                                      подпись заявителя