Приложение 1. Согласие субъекта персональных данных на обработку и передачу персональных данных

Приложение 1
к Положению о почетном звании
"Почетный ветеран города Челябинска"

                                                              (Форма)

                                         В Челябинскую городскую Думу

                              Согласие

                    субъекта персональных данных

             на обработку и передачу персональных данных

г. Челябинск                                  "___" _________ 20__ г.

     Я,_____________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу: __________________________________

_____________________________________________________________________

паспорт серия _______ N ________, выдан ______, _____________________

                                        (дата)       (кем выдан)

_____________________________________________________________________

в соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей и в своем

интересе даю согласие Челябинской городской Думе,  зарегистрированной

по адресу:  454113, г. Челябинск, пл. Революции, д. 2,  на  обработку

(любое действие  (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых   с   использованием   средств   автоматизации   или  без

использования таких средств с  персональными  данными,  включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу  (распространение,

предоставление,   доступ),  обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) должность, место работы (в соответствии с записью в  трудовой

книжке);

     3) число, месяц, год рождения;

     4) адрес   регистрации  по   месту   жительства   или  по  месту

пребывания, почтовый индекс, контактный телефон;

     5) серия и номер паспорта, кем и когда выдан;

     6) общий  стаж   работы,   стаж   в   общественной   ветеранской

организации города Челябинска;

     7) образование, специальность;

     8) государственные награды;

     9) ученая степень;

     10) звание  ветерана,  классный чин федеральной  государственной

гражданской службы и (или)  гражданской  службы  субъекта  Российской

Федерации   и  (или)   муниципальной  службы,  дипломатический  ранг,

классный чин правоохранительной службы, воинское и (или)  специальное

звание;

     11) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     12) копия  страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для  обработки  с

целью оформления документов к присвоению звания.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку

и передачу персональных данных действует с даты подписания настоящего

согласия до момента отзыва мною настоящего согласия;

     2) письменное согласие субъекта персональных данных на обработку

и передачу персональных  данных  может  быть  отозвано  на  основании

письменного заявления в произвольной форме;

     3) в случае отзыва  письменного  согласия  субъекта персональных

данных  на  обработку  и  передачу  персональных  данных  Челябинский

городской Совет ветеранов вправе  продолжить  обработку  персональных

данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи  11 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4) персональные данные хранятся в Челябинском  городском  Совете

ветеранов  в  течение  срока  хранения   документов,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

     Настоящим  подтверждаю  достоверность  и  точность  указанных  в

письменном  согласии  субъекта  персональных  данных  на  обработку и

передачу персональных данных сведений  и  даю  свое  согласие  на  их

обработку и передачу.

Дата начала обработки

и передачи персональных данных:         _____________________________

                                            (число, месяц, год)

                                        __________/ _________________

                                           (подпись, расшифровка)