Приложение N 1. Заявление о предоставлении Субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии субъектам
малого и среднего предпринимательства на возмещение
части затрат в целях создания и (или) развития либо
модернизации производства товаров (работ, услуг)

Заявление
о предоставлении Субсидии

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование юридического лица - заявителя, с указанием организационно-правовой формы; паспортные данные, Ф.И.О., место жительства физического лица - заявителя, ИНН, КПП, адрес)

В соответствии с ___________________________________________________________,

(наименование Порядка предоставления субсидии из бюджета города Нижнего Новгорода)

утвержденным постановлением администрации города Нижнего Новгорода от "____" _______________ 20_____ г. N _______, просит предоставить субсидию в размере ________________________ рублей, для возмещения части вида затрат на

____________________________________________________________________ ______

(наименование вида затрат в соответствии с пунктом 1.6 Порядка)

в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг) в соответствии с предпринимательским проектом:

____________________________________________________________________ ______,

(наименование бизнес-плана)

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер, наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации:

____________________________________________________________________ __

Юридический адрес: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Фактический адрес: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Банковские реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП _____________________________

Расч. счет ____________________________________________________________

Наименование банка ___________________________________________________

БИК банка ____________________________________________________________

Кор. счет _____________________________________________________________

Сфера реализации проекта ______________________________________________

____________________________________________________________________ __

Контактная информация:

Рабочий телефон/факс ____________________________/_____________________

E-mail(электронная почта) _______________________________________________

Количество наемных работников на момент подачи заявки: __________________

Планируемое количество создаваемых рабочих мест за период реализации проекта:

____________________________________________________________________ __

Руководитель организации-заявителя (ФИО полностью), телефон _____________

Контактное лицо (ФИО полностью), должность, телефон _____________________

____________________________________________________________________ __

Настоящим подтверждаем, что___________________________________________

(полное наименование организации)

не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

не является участником соглашений о разделе продукции;

не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации;

не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

заявитель не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

не проводиться процедура ликвидации, банкротства, реорганизации;

деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации на день подачи заявки на участие в отборе;

не является аффинированным лицом по отношению к другим субъектам, подавшим заявки на участие в отборе;

не является получателем аналогичной муниципальной поддержки с момента регистрации организации.

Настоящим _____________________________________________________________

(полное наименование организации)

гарантирует достоверность представленной в заявке информации.

Обязуюсь использовать предоставленную субсидию по целевому назначению в соответствии с установленными требованиями, а также условиями соглашения о предоставлении субсидии.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуального предпринимателя) _________/ ______________________/

(подпись) (расшифровка)

М.П.

"____" _______________20____ года