Приложение 1. Заявление о заключении социального контракта и предоставлении социального пособия на основании социального контракта

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

   ____________________________________________________________________

         (наименование органа труда и социальной защиты населения)

                               Заявление

              о заключении социального контракта и предоставлении

             социального пособия на основании социального контракта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     1. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

     2. Место рождения

_________________________________________________________________________

               (республика, край, область, населенный пункт)

     3. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

 (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

     4. Принадлежность к гражданству

_________________________________________________________________________

 (гражданин (ка) Российской Федерации, иностранный гражданин (ка), лицо

                   без гражданства - указать нужное)

     5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

______________________________________

     6. Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

     7. Сведения о членах семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Статус в семье	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении	Дата рождения	СНИЛС	Гражданство

     Прошу  заключить   со   мной   социальный   контракт  и назначить

государственную социальную помощь на основании социального контракта.

     Все совершеннолетние дееспособные члены семьи согласны с заключением

мною социального контракта:

     1. _____________________________________________ ___________________

                                                          (подпись)

     2. _____________________________________________ ___________________

                                                          (подпись)

     3. _____________________________________________ ___________________

                                                          (подпись)

     4. _____________________________________________ ___________________

                                                          (подпись)

     Предупрежден (а)   об   ответственности   за   сокрытие   доходов  и

представление документов с заведомо недостоверными сведениями,  влияющими

на право получения адресной социальной помощи в виде социального  пособия

на основании социального контракта.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     Выплату социального пособия на основании социального контракта прошу

осуществлять

_________________________________________________________________________

                (N лицевого счета в кредитном учреждении)

____________________                          ___________________________

       дата                                       Подпись заявителя

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

     Заявление и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

     Принял

___________________ _______________________ _____________________________

  (N регистрации)   (дата приема заявления)    (подпись специалиста,

                                              фамилия, имя, отчество)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина(ки)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

     Принял

___________________ _______________________ _____________________________

  (N регистрации)   (дата приема заявления)    (подпись специалиста,

                                              фамилия, имя, отчество)