Приложение N 2. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления муниципальной услуги

"Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, в случае,

если маршрут, часть маршрута указанного транспортного средства проходят

по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального

образования город Торжок и не проходят по автомобильным дорогам

федерального, регионального, межмуниципального значения,

участкам таких автомобильных дорог

(Рекомендуемый образец)

Реквизиты заявителя

_____________________________________________

(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Исх. N ____ от ____________________

поступило в ______________________________

(наименование уполномоченного органа)

дата ______________ N ___

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства

______________________________________________

Маршрут движения __________________________

Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок			по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):	Делимый	да	нет
Наименование <12>		Габариты (м)	Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)	Ширина (м)			Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)					(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

<12> Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).