Приложение. Карта вызова скорой помощи

Приложение
к Регламенту

Карта вызова скорой помощи

Диагноз: Основной:
Осложнение заболевания:
Сопутствующий диагноз:
Согласен на мед. осмотр, с объемом мед. помощи ознакомлен и согласен (подпись)

Оказанная помощь:	на месте	в маш		на месте	в маш	Использовано:
Таблетки			Жгут наложен в:			Шприцы 2,0
Инъекции л/к			Повязка			Шприцы 5,0
Инъекции в/м			Иммобилизация			Шприцы 10,0
Инъекции в/в			ЭКГ			Шприцы 20,0
Инфузия			Глюкометрия			Капельницы
Небулайзер			Промывание желудка			Катетеры, зонды
Маска нашатырная			Катетеризация моч. пузыря			Бинты
Реанимация (см. протокол)			Прочее			Перчатки

Медикаментозная помощь (лекарственное ср-во, доза, путь введения):

1
2
3
4
5
6

Эффект мер:	Без эффекта			Удовлетворенность мед. помощью:		уд.
	Улучшение
	Осложнение устранено					неуд.
Перемещение пациента:								подпись больного (законного предст.)
Оставлен на месте		Передан бригаде N			Отказался от госпитализ.			Отказано в госпитализ.

От госпитализации и мед. помощи отказываюсь, в доступной для меня форме медработником разъяснены последствия, связанные с отказом от госпитализации, кот. могут представлять опасность для здоровья и жизни

подпись больного (законного представителя)

Госпитализирован доставлен в т/д доставлен		Куда:	На носилках		Время:	Прибытия:
			На руках			Убытия:
			Пешком

Карта проверена:	Заполнение документации	Правильный диагноз	Соответствие оказ. помощи диагнозу	Тактика	Итоговая экспертная оценка	Подпись эксперта
Старший врач:
Зав. п/ст:
Начмед:

Городская станция скорой медицинской помощи

Карта вызова скорой медицинской помощи N ___

Вид помощи

СП

Смена:

Дата выезда:

Бригада

Км

Прием

Передача

Выезд

Доезд

Нач. трансп.

Окончание

Возвращение

Дисп. приема:

Дисп. напр.:

Вызов:

Первичный

Повторный

Активный

Попутный

Безрезультатный

Вызов передан:

По рации

На руки

По телефону

Причины задержки:

Адрес:

Доп. ориентиры:

Повод к вызову:

Ф.И.О.:

Пол

М

Ж

Возраст:

Дата рождения:

Вызывает:

Тел.

Место регистрации:

Место работы:

Страховая компания:

Полис серия

N

Документ, удостовер. личность:

Серия:

N

1. Структура вызова		3. Бригада			6. Травма			9. Опьянение
Несчастный случай		Фельдшерская			Уличная			Алкогольное
Внезапное заболевание		Врачебная			Школьная			Наркотическое
Хрон. заболевание		Бит			Спортивная			10. Страховая категория
Роды, пат. берем-ти		Неврологическая			Огнестрельная			Работающий
Перевозка плановая		Педиатрическая			Ножевая			Неработающий
Перевозка экстр.		Психиатрическая			Криминальная			Трудового возраста
2. Результат вызова		4. Место вызова			Травм. суицид			Дошкольник
2.1 Обслужен		Улица			Прочая			Учащийся
Практически здоров		Квартира			7. Постр. в ДТП			Студент
Смерть в присут. вр.		Рабочее место			Водитель			Пенсионер
2.2 Безрезультатный		Леч. учреждение			Пассажир			Бомж
Не найден на месте		Обществ. место			Мотоциклист			В/служащие и иные лица подлежащие гос. страх-ю
Вызов отменен		Школа, ДДУ			Велосипедист
Отказ от помощи		Подстанция			Пешеход			Иногородний
Пострадавших нет		Прочее			8. Отравление			Иностранец
Не найден		5. Причина и.с.			Бытовое
Адрес вызов ложный		Бытовая			Производств.				Передан в пол-ку
Смерть до приезда		Производственная			Суицидальное				Не передан в пол-ку
ЛПУ приписки:					Подлежит активному посещению полик-ки:
Нуждается в активном выезде СИ через:					Время констатации смерти:
Сообщено службам	Милиция		ГАИ		МЧС	Служба 01			Служба 04	Медвытрезвитель
Ф.И.О. дежурного

Бригада:

Врач:
Фельдшер:			Фельдшер 2
Санитар:			Водитель:

Жалобы:
Анамнез:

Аллерг. анамнез:
Эпид. анамнез:
Начало заб:	До 6 часов			От 6 ч. до 1 сут.		До 3 суток		Свыше 3 сут.

Состояние:		Бледные		Язык:
Удовлетворительное		Серые		Влажный
Средней тяжести		Желтушные		Сухой
Тяжелое		Мраморные		Чистый
Предагональное		Гипостаз		Обложен
Агональное		Трупные пятна		Миндалины:
Клиническая смерть		Цианоз:		Не увеличены
Биологическая смерть		Нет		Гипертрофированный
Положение:		Носогубного треугольника		Отечный
Активное		Акроцианоз		Налетов нет
Вынужденное		Разлитой		Налеты есть, их характер, лок-я:
Пассивное		Влажность
Сознание:		Умеренно влажная
Ясное		Повышенно влажная		Дыхание: характер
Оглушен		Профузный пот		Ритмичное
Сопор		Сухая		Аритмичное
Кома		Сыпь:		Тахипноэ
Поведение:		Отсутствует		Брадипноэ
Вял		Пятнистая		Агональное
Заторможен		Папулезная		Чейна-стокса
Возбужден		Петехиальная		Куссмауля
Агрессивен		Везикулезная		Биота
Галлюцинации		Геморрагическая		Отсутствует
Делирии		Розеолезная		Одышка:
Конечности:		Буллезная		Нет
Теплые		Ее локализация:		Экспираторная
Холодные				Инспираторная
Отечность тканей:				Смешанная
Отсутствует		Слизистые:		Перкуссия гр. кл.
Есть		Розовые		Легочный
Ее локализация:		Бледные		Коробочный
		Цианотичные		Укороченный:
Кожные покровы:		Гиперемированные
Окраска:		Локализация:
Физиологическая				Аускультация гр. кл.
Гиперемированные				Пуэрильное

Везикулярное		Слабого наполнения		Вздут
Жесткое		Напряженный		Асимметричный
Ослабленной где:		Нитевидный		Болезненность:
		Дефицит пульса
		Не определяется
Не выслушивается где:		Неврологический статус:		Симптомы разд. брюшины: есть
		Мидриаз		Симптомы разд. брюшины: нет
		Миоз		Рвота за последние 8 часов:
Хрипы:		Зрачки: S=D		Нет
Отсутствуют		Зрачки: S>D		Пищей
Сухие:		Зрачки: S <D		Кофейной гущей
		Реакция зрачков на свет: есть		Кровью
		Реакция зрачков на свет: нет		Стул за последние 8 часов
Влажные:		Нистагм: есть
		Нистагм: нет		Печень:
		Афазия: есть		Увеличена
Органы кровообращения:		Афазия: нет		Не увеличена
Тоны сердца:		Патологические рефлексы: есть		Безболезненна
Ясные		Патологические рефлексы: нет		Болезненна
Приглушенные		Очаговая симптоматика: есть		Диурез:
Глухие		Очаговая симптоматика: нет		Норма
Акцент:		Менингеальные симптомы: есть		Увеличен
		Менингеальные симптомы: нет		Снижен
Не выслушиваются		Судороги: есть		Анурия
Пульс:		Судороги: нет		Гематурия
Ритмичный		В позе "Ромберга" устойчив		Признаки алкогольного опьянения:
Аритмичный		в позе "Ромберга" неустойчив		Запах алкоголя
Тахикардия		Живот:		Речь и поведение изменены
Брадикардия		Мягкий		Прием алкоголя подтверждает
Норм. наполнения		Напряженный		Прием алкоголя отрицает

Локальный статус:

До

После

ЭКГ:

Р

PQ

QRS

RR

ЧСС

S ад мм.рт.ст

Т (+) В ________________ отв. Т (-) В ____________________ отв.

D ад мм.рт.ст

Ритм:

положение ЭОС:

ЧСС в мин.

Острая патология:

Выявлена

Не выявлена

Пульс в мин.

Заключение:

ЧД в мин.

ТОС

Глюкоза ммоль/л

Синусовый ритм

Восстановлен

Не восстановлен