Приложение N 4. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
предоставление жилья в специальном доме

                                   АКТ                                   

      обследования социально-бытовых условий проживания гражданина,      

           нуждающегося в стационарном социальном обслуживании           

                            I. Общие сведения                            

     1. Фамилия __________________________ имя __________________________

отчество _________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Регистрация по месту жительства _________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

     4. Образование _____________________________________________________

     5. Профессия _______________________________________________________

     6. Последнее место работы __________________________________________

     7. Группа инвалидности ____________

срок переосвидетельствования ____________________________________________

причина инвалидности ____________________________________________________

     8. Вид пенсии ______________________________________________________

                       II. Сведения о родственниках                      

     1.  Состав  семьи:  одиноко  проживающий/одинокая  супружеская пара/

проживает с родственниками,

(ненужное зачеркнуть)

другое __________________________________________________________________

     2.  Сведения  о  членах  семьи,  проживающих с гражданином совместно

(Ф.И.О., возраст, социальный статус, место работы) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обеспечение    родственниками    ухода:    постоянно/периодически/не

обеспечивают

(ненужное зачеркнуть)

     Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход __________

_________________________________________________________________________

     Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье? да/нет

                                                    (ненужное зачеркнуть)

     3.    Сведения    о    родственниках,  не  проживающих  совместно  с

гражданином, (Ф.И.О., адрес, возраст, социальный статус, место работы) __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Какие виды помощи оказывают, периодичность _________________________

_________________________________________________________________________

                         III. Условия проживания                         

     1.  Жилищные  условия:  отдельная  квартира,  комната в коммунальной

квартире,  комната  в  общежитии, частный дом, комната гостиничного типа,

снимает жилое помещение

(ненужное зачеркнуть)

     жилье: приватизированное, частная собственность, муниципальное,

                               (ненужное зачеркнуть)

     другое _____________________________________________________________

     2.  Коммунальные удобства: холодная вода, горячая вода, канализация,

отопление: центральное, печное

        (ненужное зачеркнуть)

     3. Дополнительная информация _______________________________________

     4.     Санитарно-гигиенические    условия    проживания:    хорошие,

удовлетворительные, плохие

   (ненужное зачеркнуть)

                    IV. Способность к самообслуживанию                   

     1. Наличие хронических заболеваний (указать каких) _________________

_________________________________________________________________________

     2.  Используемые вспомогательные средства для передвижения (костыли,

ходунки, трости, кресло-коляска, др.) ___________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Определение способности к самообслуживанию

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка в баллах
		0 (может самостоятельно)	0,5 (частично может)	1 (самостоятельно не может)
1.	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.)
2.	Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице и т.д.)
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Прием ванны и душа
6.	Одевание и раздевание
7.	Пользование туалетом
8.	Пользование судном
9.	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10.	Прием пищи
% ограничения способности к самообслуживанию = сумме баллов Х 10 =

     4. Определение способности самостоятельного передвижения

п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка в баллах
		0 (может самостоятельно)	0,5 (частично может)	1 (самостоятельно не может)
1.	Внутри помещения
2.	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На личном транспорте
% ограничения способности самостоятельного передвижения = сумме баллов Х 10 =

                       V. Дополнительные сведения                        

     1.  Причины  обращения  о  приеме  в  специальный  дом  для одиноких

престарелых _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Имеет  ли  место  злоупотребление  алкоголем, наркотиками да/нет

(ненужное зачеркнуть)

     Проводилось ли лечение: да/нет

              (ненужное зачеркнуть)

     3. Вредные привычки ________________________________________________

     4. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить _______________

_________________________________________________________________________

     Все  сведения,  изложенные  в  настоящем  акте, предоставлены мною в

добровольном порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина ______________________ ________________________

                                                  (расшифровка подписи)

             VI. Заключение комиссии по итогам обследования             

пенсионер нуждается _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (в оказании разовой социальной помощи, в обслуживании на дому,

        отделении дневного пребывания, стационарном обслуживании)

     2. Краткое обоснование заключения __________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Должности и подписи лиц, проводивших обследование

______________________ _______________________ _______________________

     (должность)              (подпись)         (расшифровка подписи)

______________________ _______________________ _______________________

     (должность)              (подпись)         (расшифровка подписи)

______________________ _______________________ _______________________

     (должность)              (подпись)         (расшифровка подписи)

Дата: "___" _____________ 200__ г.