Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Административный регламент министерства социальной защиты населения Амурской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление жилья в специальном доме" (утв. приказом министра социальной защиты населения Амурской области от 27 апреля 2009 г. N 80)
- Приложение N 6. Направление на медицинское освидетельствование
Приложение N 6. Направление на медицинское освидетельствование
Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
предоставление жилья в специальном доме
НАПРАВЛЕНИЕ
на медицинское освидетельствование
Выдано: _________________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование)
Медицинское освидетельствование представляется в министерство
социальной защиты населения Амурской области для получения жилого
помещения в специальном доме для одиноких престарелых граждан
ФИО: ____________________________________________________________________
Возраст (полных лет): ___________________________________________________
Адрес место жительства: _________________________________________________
_________________________________________________
НАПРАВЛЯЕТСЯ НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ ОСМОТР
|
|
Дата |
Заключение |
|
Терапевт |
|
|
|
Хирург |
|
|
|
Окулист |
|
|
|
Отоларинголог |
|
|
|
Психиатр |
|
|
|
Онколог |
|
|
|
Дерматолог |
|
|
|
Нарколог |
|
|
|
ЭКГ |
|
|
|
флюорография |
|
|
|
Заключение терапевта о полном или частичном самообслуживании в быту |
|
|
Подпись главного врача лечебного -
профилактического учреждения
МП