Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
предоставление жилья в специальном доме

                               Министру социальной защиты населения

                               Амурской области

                               от гражданина (ки) _______________________

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                               проживающего (ей) по адресу ______________

                               __________________________________________

                                Заявление                                

     Прошу поставить меня (и моего мужа (жену)) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

на очередь на получение  жилого помещения в специальном доме для одиноких

граждан ________________________________________________________________.

                       (указать наименование учреждения)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

"___" _______________ 200   г.                                  (подпись)