Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на
проведение земляных работ"

                                          В управление градостроительства

                                 От кого: _______________________________

                                          (сведения о лице, планирующем

                                           осуществлять земляные работы)

                                      Наименование   юридического   лица,

                                      ИНН, юридический и почтовый адреса,

                                      Ф.И.О.,   дата   и место  рождения

                                      руководителя;             телефоны.

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О.       физического      лица,

                                      серия,   номер,   когда и кем выдан

                                      документ,  удостоверяющий личность,

                                      адрес      места      регистрации)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

     Прошу выдать разрешение (ордер)  на  проведение  земляных   работ на

земельном (-ых) участке (-ах) с кадастровым (-и) номером (-ами) _________

по адресу: ______________________________________________________________

на срок с "___" ___________ 20___ г. до "___" ___________ 20___ г.

для _____________________________________________________________________

                             (вид работ)

     Работы будут производиться в границах точек ________________________

длиной _________ м, шириной _________ м.

     По  завершении  работ  будет  восстановлено  нарушенное  в  процессе

производства работ благоустройство: покрытие улиц ________________ кв. м,

тротуара, проезда, площадки, дворовой территории __________________ кв. м

(асфальтобетон,    бетонная    плитка   "брусчатка",   другое - указать),

озелененных территорий ________ кв. м, гравийного покрытия _______ кв. м.

     Право пользования землей закреплено

_________________________________________________________________________

                (наименование документа (-ов), дата, N)

     Разрешение (ордер ) на проведение земляных работ доверяется получить

_________________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):

/--------------\

|              | - подрядным способом в соответствии с договором от ______

\--------------/ N _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

    (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.,

                      руководителя, номер телефона)

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

__________________________________________________________________________

     (наименование, дата и номер документа, наименование уполномоченной

                      организации, его выдавшей)

Производителем работ приказом от "__" ___________ г. N ___________________

назначен _________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

     Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной  проектной

документацией,  строительными  материалами,  механизмами,   ограждениями,

рабочей силой, финансированием.

     С требованиями Правил благоустройства Уссурийского городского округа

ознакомлен.

     В связи с производством земляных работ принят  нормативный  правовой

акт о введении временных ограничений или  прекращении  движения  от  "__"

______ 20__ года N ______.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными  в  настоящем

заявлении сведениями, сообщить в управление градостроительства.

Способ получения выписки (отметить знаком "V"):

                                  /-\                            /-\

В управление градостроительства   \-/    Почтовым отправлением   \-/

                                  /-\                            /-\

КГАУ "МФЦ Приморского края"       \-/    Электронной почтой      \-/

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель(представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)    (подпись)      (Ф.И.О.)

______________________________

   (дата подачи заявления)

МП.

_____________________________

2 Не заполняется в случае подачи заявления через МФЦ