Приложение N 6. Разрешение (ордер) на проведение земляных работ

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на
проведение земляных работ"

      АДМИНИСТРАЦИЯ УССУРИЙСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА, Приморский край,

                   г. Уссурийск, ул. Октябрьская, д. 58,

                   8 (4234) 32-03-66, 8 (4234) 32-48-88

               РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР) НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

                     N _______________ от ________________

Выдано заявителю (представителю заявителя) ______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________ тел. _______________________

Производитель работ: ____________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________ тел. ______________________

Должностное лицо, ответственное за проведение работ: ____________________

Проведение земляных работ разрешено с _______________ по ________________

Вид работ: ______________________________________________________________

Адрес места производства работ: _________________________________________

в границах точек на   земельном (-ых)   участке (-ах) с кадастровым (-ми)

номером (-ами) __________________________________________________________

длиной ________________ м, шириной ____________________ м.

Разрешение (-я) на использование земельного (-ых) участков) _____________

Особые условия: _________________________________________________________

Разрешение (ордер) на проведение земляных работ оформил

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

Разрешение (ордер) на проведение земляных работ продлен

до "___" _____________ 20____ г. ________________________________________

                                        (Ф.И.О., должность, дата)

Отметка о

закрытии: _______________________________________________________________

Руководитель управления

градостроительства ______________________________________________________

                                  (Ф.И.О., подпись, дата)