Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения (ордера) на проведение земляных работ

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на
проведение земляных работ"

                                          В управление градостроительства

                                 От кого: _______________________________

                                          (сведения о лице, планирующем

                                           осуществлять земляные работы)

                                      Наименование   юридического   лица,

                                      ИНН, юридический и почтовый адреса,

                                      Ф.И.О.,   дата   и место  рождения

                                      руководителя;             телефоны.

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О.       физического      лица,

                                      серия,   номер,   когда и кем выдан

                                      документ,  удостоверяющий личность,

                                      адрес      места      регистрации)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о продлении срока действия разрешения (ордера)

                      на проведение земляных работ

                     от _____________ N ____________

     Прошу продлить  срок  действия  разрешения  (ордера)  на  проведение

земляных работ от ____________ N ____________________

на период с "___" ___________ 20___ г. до "___" ___________ 20___ г.

     Запланированные ранее работы не проведены по причине _______________

_________________________________________________________________________

     По состоянию на дату подачи настоящего заявления:

выполнены следующие мероприятия: ________________________________________

                                             (вид работ)

подлежат выполнению: ____________________________________________________

     Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной  проектной

документацией,  строительными  материалами,  механизмами,   ограждениями,

рабочей силой, финансированием.

     С требованиями Правил благоустройства Уссурийского городского округа

ознакомлен.

     Разрешение (ордер) на проведение земляных работ доверяется получить

_________________________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)

Способ получения выписки (отметить знаком "V"):

                                  /-\                            /-\

В управление градостроительства   \-/    Почтовым отправлением   \-/

                                  /-\                            /-\

КГАУ "МФЦ Приморского края"       \-/    Электронной почтой      \-/

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель(представитель заявителя):

_________________________________________________________________________

(должность, N и дата выдачи доверенности)    (подпись)      (Ф.И.О.)

______________________________

   (дата подачи заявления)

МП.