Приказ Департамента строительной политики Воронежской области от 15 ноября 2019 г. N 61-02-03/408 "Об утверждении формы заявления о погашении именного государственного жилищного сертификата"

В соответствии с пунктом 1.2 Порядка организации работы исполнительных органов государственной власти Воронежской области по погашению государственных жилищных сертификатов, выдаваемых гражданам Российской Федерации, лишившимся жилого помещения в результате чрезвычайных ситуаций, стихийных бедствий, террористических актов или при пресечении террористических актов правомерными действиями, которые выбрали местом жительства Воронежскую область, утвержденного постановлением правительства Воронежской области от 17.10.2019 N 993, приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о погашении именного государственного жилищного сертификата.

2. Настоящий приказ подлежит размещению в информационной системе "Портал Воронежской области в сети Интернет".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Руководитель департамента

О.Ю. Гречишников

Утверждена
приказом
департамента строительной политики
Воронежской области
от 15.11.2019 N 61-02-03/408

                                                                    Форма

                                                Руководителю департамента

                                                    строительной политики

                                                      Воронежской области

                                                _________________________

                            Заявление

     о погашении именного государственного жилищного сертификата

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серия ___________ N __________ выданный (дата) ________ кем выдан

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

претендую на предоставление:

 жилого помещения:

 социальной выплаты на приобретение жилого помещения по адресу:

     по  сертификату,  выданному мне как гражданину Российской Федерации,

лишившемуся    жилого   помещения  в  результате  чрезвычайной  ситуации,

стихийного    бедствия,    террористического   акта  или  при  пресечении

террористического акта правомерными действиями.

__________________ ____________________________________ _________________

      (дата)           (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись)

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     даю    согласие    уполномоченным   должностным  лицам  департамента

строительной  политики  Воронежской  области,  расположенного  по адресу:

г. Воронеж,  ул. Кирова,  4,  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на обработку

(любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     степень  родства,  фамилии,  имена,  отчества,  даты рождения членов

семьи;  места  рождения и домашние адреса членов семьи; адрес регистрации

и фактического проживания; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     документы,  подтверждающие  родственные  отношения  (свидетельство о

заключении  брака,  свидетельства о рождении, решения судов, вступивших в

законную силу о признании членами семьи иных лиц и т.п.);

     номер телефона.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской Федерации.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания настоящего согласия;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться   только  в  целях  осуществления  и  выполнения,

возложенных    законодательством   Российской  Федерации  на  департамент

строительной политики Воронежской области полномочий и обязанностей.

     Дата начала обработки персональных данных __________________________

                                                  (число, месяц, год)

______________________________________________ __________________________

      (фамилия, инициалы заявителя)                    (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г.

Специалист _______________________(_____________________________________)

                                        (фамилия, имя, отчество)