Приложение N 2. Заявление о проведении обработки (упорядочения) документов и (или) приеме на хранение и хранении документов

Приложение N 2
к административному регламенту
N АР-157-24

Форма заявления для юридических лиц о предоставлении муниципальной услуги

 "Обработка, прием и хранение документов по личному составу организаций,

        не входящих в структуру органов местного самоуправления"

Бланк организации                      Директору МКУ "Муниципальный архив

  (при наличии)                               города Ростова-на-Дону"

                                      Документ, удостоверяющий личность

                                      представителя заявителя: __________

                                      ___________________________________

                                      Выдан______________________________

                                      ___________________________________

                                      Дата выдачи________________________

                                      Документ, удостоверяющий полномочия

                                      представителя заявителя:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Дата выдачи________________________

                                  Заявление

      о проведении обработки (упорядочения) документов и (или) приеме на

                     хранение и хранении документов

     Прошу произвести обработку (упорядочение) документов ликвидирующейся

организации _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (название организации, адрес местонахождения, юридический и почтовый

                                     адреса)

     Прошу     принять      упорядоченные           документы организации

_________________________________________________________________________

     (название организации, адрес местонахождения, юридический и почтовый

                                     адреса)

на хранение в МКУ "Муниципальный архив города Ростова-на-Дону"

Руководитель организации     ____________ _______________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

                                             _________________________

                                                       (дата)

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________________________________________________________.

                                  (подпись)

     В  случае  положительного  решения  о   возможности   предоставления

муниципальной услуги результат муниципальной услуги прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить знак: V):

/-\

\-/  в виде бумажного документа при личном обращении в МКУ "Муниципальный

архив города Ростова-на-Дону";

/-\

\-/  в виде бумажного документа посредством почтового отправления.

     В  случае  отрицательного  решения  о   возможности   предоставления

муниципальной услуги результат муниципальной услуги прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить знак: V):

/-\

\-/  в виде бумажного документа при личном обращении в МКУ "Муниципальный

архив города Ростова-на-Дону";

/-\

\-/  в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  в виде электронного документа посредством электронной почты;

/-\

\-/  в виде электронного  документа  посредством  Портала  госуслуг  (при

наличии технической возможности).

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат муниципальной услуги  по  выбору  заявителя  может  быть  выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить знак: V):

/-\

\-/  в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  в виде бумажного документа при личном обращении в МКУ "Муниципальный

архив города Ростова-на-Дону";

/-\

\-/ предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     ___________ ___________________________ ____________________

       (дата)        (подпись заявителя          (расшифровка

                  (представителя  заявителя))       подписи)

     Отметка специалиста МКУ "Муниципальный архив города Ростова-на-Дону"

о принятии заявления (в случае личного  обращения  в  МКУ  "Муниципальный

архив города Ростова-на-Дону" с заявлением):

     __________                 _________________________________

       (дата)                     (подпись) (расшифровка подписи)

     Отметка о получении результата предоставления  муниципальной  услуги

(в  случае  личного  обращения  в   МКУ   "Муниципальный     архив города

Ростова-на-Дону" за получением результата услуги)

     ___________ ___________________________ ____________________

       (дата)        (подпись заявителя          (расшифровка

                  (представителя  заявителя))       подписи)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко