Приложение N 4. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

Приложение N 4
к административному регламенту
N АР-157-24

            Форма заявления об исправлении опечаток и (или) ошибок

                                             Директору МКУ "Муниципальный

                                            архив города Ростова-на-Дону"

                                  Заявление

                    об исправлении опечаток и (или) ошибок

     ____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица  или  Ф.  И.  О.  физического

                                           лица)

     ИНН ___________________, ОГРН _____________________________________.

                             (для юридических лиц)

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя):________________

     серия_______      номер      ________________      дата       выдачи

_______________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     В  лице ___________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                   (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                               (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                               (при наличии)

     Местонахождение     заявителя      (для           юридического лица)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Место   жительства   (регистрации)   заявителя   (для    физического

лица)___________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты   заявителя, по

которому               должен               быть                направлен

ответ ________________________________________________________________.

     Сообщаю об опечатке и (или) ошибке,  допущенной  при  предоставлении

муниципальной услуги ___________________________________________________.

                   (указывается точное наименование муниципальной услуги)

     Записано ___________________________________________________________

                        (указываются подлежащие исправлению сведения)

в ______________________________________________________________________.

    (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     Правильная запись __________________________________________________

                               (указываются необходимые сведения)

в соответствии с _______________________________________________________.

                             (документ, в котором указаны сведения).

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить:

     В  случае  положительного  решения  о   возможности   предоставления

муниципальной услуги результат рассмотрения заявления прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить знак: V):

/-\

\-/  в виде бумажного документа при личном обращении в МКУ "Муниципальный

архив города Ростова-на-Дону";

/-\

\-/  в виде бумажного документа посредством почтового отправления.

     В  случае  отрицательного  решения  о   возможности   предоставления

муниципальной услуги результат рассмотрения заявления прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить знак: V):

/-\

\-/  в виде бумажного документа при личном обращении в МКУ "Муниципальный

архив города Ростова-на-Дону";

/-\

\-/  в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:____________________________________________ _______________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))   (подпись)

     "____" ______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

  _________________________________________________________________

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес  МКУ  "Муниципальный   архив   города   Ростова-на-Дону"   почтовым

отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко