Приложение N 1. Заявление о проведении обработки (упорядочения) документов и (или) приеме на хранение и хранении документов

Приложение N 1
к административному регламентуN АР-157-24

      Форма заявления для физических лиц о предоставлении муниципальной

    услуги "Обработка, прием и хранение документов по личному составу

  организаций, не входящих в структуру органов местного самоуправления"

                                Директору МКУ "Муниципальный архив города

                                Ростова-на-Дону"

                                _________________________________________

                                От_______________________________________

                                _________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                Адрес____________________________________

                                _________________________________________

                                Контактный телефон_______________________

                                адрес электронной почты (при наличии) ___

                                _________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность

                                заявителя (представителя заявителя): ____

                                _________________________________________

                                Выдан____________________________________

                                _________________________________________

                                Дата_____________________________________

                                Доверенность_____________________________

                                _________________________________________

                                Заявление

   о проведении обработки (упорядочения) документов и (или) приеме на

                     хранение и хранении документов

     Прошу произвести обработку  (упорядочение)  документов,  в   связи с

прекращением деятельности

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                       (заявитель, адрес местонахождения)

     Прошу  принять  упорядоченные  документы  в  связи  с   прекращением

деятельности ____________________________________________________________

                             (заявитель, адрес местонахождения)

на хранение в МКУ "Муниципальный архив города Ростова-на-Дону"

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________________________________________________________.

                                    (подпись)

     В  случае  положительного  решения  о   возможности   предоставления

муниципальной услуги результат муниципальной услуги прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить знак: V):

/-\

\-/  в виде бумажного документа при личном обращении в МКУ "Муниципальный

архив города Ростова-на-Дону";

/-\

\-/  в виде бумажного документа посредством почтового отправления.

     В  случае  отрицательного  решения  о   возможности   предоставления

муниципальной услуги результат муниципальной услуги прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить знак: V):

/-\

\-/  в виде бумажного документа при личном обращении в МКУ "Муниципальный

архив города Ростова-на-Дону";

/-\

\-/  в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  в виде электронного документа посредством электронной почты;

/-\

\-/  в виде электронного  документа  посредством  Портала  госуслуг  (при

наличии технической возможности).

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат муниципальной услуги  по  выбору  заявителя  может  быть  выдан

(направлен)  заявителю  (представителю  заявителя)   в   виде   бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить знак: V):

/-\

\-/  в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  в виде бумажного документа при личном обращении в МКУ "Муниципальный

архив города Ростова-на-Дону";

/-\

\-/  предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     _____________ _________________________ ____________________

        (дата)        (подпись заявителя         (расшифровка

                 (представителя  заявителя))        подписи)

     Отметка специалиста МКУ "Муниципальный архив города Ростова-на-Дону"

о принятии заявления (в случае личного  обращения  в  МКУ  "Муниципальный

архив города Ростова-на-Дону" с заявлением):

      _______               _____________________________________________

       (дата)                        (подпись) (расшифровка подписи)

     Отметка о получении результата предоставления  муниципальной  услуги

(в  случае  личного  обращения  в   МКУ   "Муниципальный     архив города

Ростова-на-Дону" за получением результата услуги)

     _____________ _________________________ ____________________

        (дата)        (подпись заявителя         (расшифровка

                 (представителя  заявителя))        подписи)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко