Приложение 2. Заявка на обеспечение больного туберкулезом с МЛУ или ШЛУ противотуберкулезными препаратами резервного ряда, приобретенными за счет средств федерального бюджета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Методическим рекомендациям

по организации лечения и порядку

лекарственного обеспечения

больных туберкулезом

с множественной и широкой

лекарственной устойчивостью возбудителя

в медицинских организациях,

подведомственных министерству

здравоохранения Иркутской области,

оказывающих противотуберкулезную помощь

                      Заявка на обеспечение больного туберкулезом с МЛУ или ШЛУ

            противотуберкулезными препаратами резервного ряда, приобретенными за счет

                                   средств федерального бюджета

Ф.И.О.	дата рождения	место жительства	диагноз	дата решения ЦВКК (ВК)	Наименование препарата	форма	фасовка	количество

Примечание: Заявка составляется в строгом соответствии с протоколом решения ЦВКК.

Лицо, ответственное за составление заявки: ____________________ / __________________________

                                                (подпись,                Ф.И.О.)

Руководитель медицинской организации: _________________________/ ___________________________

                                             (подпись,                   Ф.И.О.)