Приложение 2

"Приложение 2
к Административному регламенту
Министерства образования и науки Удмуртской
Республики по предоставлению органами
местного самоуправления государственной услуги
"Подготовка заключения о возможности граждан
Российской Федерации, желающих усыновить
ребенка, быть усыновителями"

                                                                Форма*(1)

                                В орган опеки и попечительства

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ________________ Документ, удостоверяющий личность: _________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

   относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и

    не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают,

   ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения

     о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору

 этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого

                  проходят маршруты кочевий гражданина)

     Адрес места пребывания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

  Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                            ставится прочерк)

     Адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

    с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

  (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

    в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

                       Российской Федерации)

     Номер телефона _____________________________________________

                               (указывается при наличии)

     Сведения о  наличии  (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования

/----\ не имел и не имею судимости за преступления против жизни

|    | и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой

|    | неприкосновенности и половой свободы личности, против

|    | семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной

\----/ нравственности, а также против общественной безопасности,

       мира и безопасности человечества

/----\ не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за

|    | преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства

|    | личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности,

|    | против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и

\----/ общественной нравственности, а также против общественной

       безопасности, мира и безопасности человечества

/----\ не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или

|    | особо тяжкие преступления

|    |

\----/

     Сведения о получаемой пенсии,  ее виде и  размере, страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                        пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным

\--/ воспитателем

/--\

|  |прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\--/

/--\

|  |прошу передать мне под опеку (попечительство)

\--/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                       месяц, год рождения)

/--\

|  |прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\--/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                       месяц, год рождения)

/--\

|  |прошу передать мне в патронатную семью

\--/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                       месяц, год рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние   здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять   ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

   подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

 оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

          (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                            _____________________________________________

                                           (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

/----\ справка с места работы с указанием должности и размера средней

|    | заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ,

|    | подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги)

\----/ с указанием должности и размера средней заработной платы за

       последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход

       супруга (супруги)

/----\ заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,

|    | намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

|    | (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и

\----/ детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у*(2)

/----\ копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять

|    | на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения

|    | родителей, на территории Российской Федерации (прилагается

\----/ гражданами, за исключением близких родственников ребенка, а также

       лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении

       которых усыновление не было отменено, и лиц, которые являются или

       являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были

       отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

/----\ документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого

|    | образа жизни, выданные органом местного самоуправления

|    | соответствующего муниципального района

\----/

______________________________

*(1) Приказ Министерства просвещения Российской Федерации от 10 января 2019 года N 4 "О реализации отдельных вопросов осуществления опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних граждан";

*(2) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 года N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан".