Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 2 декабря 2019 г. N 640 "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, находящихся на амбулаторно-поликлиническом обследовании и лечении в государственных медицинских организациях Костромской области на обследование и лечение по видам медицинских работ и услуг (за исключением высокотехнологичных), при невозможности их выполнения на территории Костромской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 4. Форма журнала регистрации пациентов, получивших направление департамента здравоохранения Костромской области (рекомендаций федеральной клиники о необходимости динамического наблюдения пациента за пределами Костромской области (при отсутствии направления департамента) на обследование и лечение по видам медицинских работ и услуг (за исключением высокотехнологичных), при невозможности их выполнения на территории Костромской области
Приложение N 4. Форма журнала регистрации пациентов, получивших направление департамента здравоохранения Костромской области (рекомендаций федеральной клиники о необходимости динамического наблюдения пациента за пределами Костромской области (при отсутствии направления департамента) на обследование и лечение по видам медицинских работ и услуг (за исключением высокотехнологичных), при невозможности их выполнения на территории Костромской области
Приложение N 4
к приказу
департамента
здравоохранения
Костромской области
от 2 декабря 2019 г. N 640
Форма журнала регистрации
пациентов, получивших направление департамента здравоохранения Костромской области (рекомендаций федеральной клиники о необходимости динамического наблюдения пациента за пределами Костромской области (при отсутствии направления департамента) на обследование и лечение по видам медицинских работ и услуг (за исключением высокотехнологичных), при невозможности их выполнения на территории Костромской области
|
НАПРАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА |
ВОЗМЕЩЕНИЕ СРЕДСТВ |
|||||||
|
N п/п |
Дата принятия пакета документов для направления |
ФИО (пациента, законного представителя) |
Наименование медицинских работ и услуг |
Наименование медицинской организации |
Дата, N направления департамент а |
Дата принятия пакета документов для возмещения средств |
Сумма, руб. |
Отметка о решении в возмещении затрат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|