Приложение N 3. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту

      ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ______________________________________________________,_______________

                              (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия _________ N _________ выдан: ______________________________

_________________________________________________________________________

                             (когда, кем)

не  возражаю против обработки, включая сбор,    запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных    исключительно  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной в письменной форме путем

направления  в  Администрацию письменного обращения об указанном отзыве в

произвольной    форме,    если   иное  не  установлено  законодательством

Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в

случае направления отзыва).

Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной     персональные    данные

являются  полными,  актуальными  и  достоверными. Я обязуюсь своевременно

извещать об изменении предоставленных персональных данных.

"___" ____________ 20__ г. ____________ _____________________

                       (личная подпись) (расшифровка подписи)