Приложение N 1. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование недвижимое (движимое) имущество

Приложение N 1
к Административному регламенту

                               Кому _____________________________________

                               __________________________________________

                                    (должностное лицо органа

                                         местного самоуправления)

                               (от) _____________________________________

                               __________________________________________

                                           (Ф.И.О. заявителя)

                               в лице представителя _____________________

                               __________________________________________

                                       (Ф.И.О. представителя)

                               действующего на основании ________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа,

                               подтверждающего полномочия представителя)

                               Реквизиты заявителя: _____________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (для физических лиц: реквизиты документа,

                               удостоверяющего личность (серия, номер,

                               кем и когда выдан); для юридических лиц:

                               наименование организации,

                               организационно-правовая форма)

                               Адрес: ___________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в безвозмездное   пользование   недвижимое  (движимое)

имущество _______________________________________________________________

по адресу: Рязанская область, ______________ (муниципальное образование),

_____________ ул. _______, дом N _______

Общая площадь _________ кв. м.

Срок пользования установить с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с ___________________________ к/с _____________________________________

БИК ___________________________ ИНН/КПП _________________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель ___________________________/__________________________________

                         (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: _____________________/_________________________________

                             (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.