Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Предоставление микроавтобуса лицам,

награжденным государственной наградой

Кабардино-Балкарской Республики медаль

"Материнская слава",

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 25 ноября 2019 г. N 357-П

Министру

труда и социальной защиты КБР

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________________

паспорт гражданина РФ N ______ серия _______

дата и место выдачи _____________

Заявление

Прошу предоставить мне, __________________________________________________,

(Ф.И.О.)

микроавтобус как многодетной матери (отцу), родившей и воспитавшей(ему)

________________ детей, награжденной(ому) государственной наградой

Кабардино-Балкарской Республики - медалью "Материнская слава" в

соответствии с Указом Главы КБР от ____________ 20__ г. N ___.

Мне известно, что сообщение заведомо ложных сведений может повлечь отказ в

удовлетворении заявления о предоставлении микроавтобуса.

Приложение:

1. Копия вступившего в законную силу Указа Главы Кабардино-Балкарской

Республики о награждении гражданина медалью "Материнская слава".

2. Копия документа, удостоверяющего личность, _____________________ шт.

3. Справка о составе семьи ________________________________________ шт.

4. Копии свидетельств о рождении (усыновлении) детей ______________ шт.

5. Копии свидетельства о смерти на умершего ребенка _______________ шт.

Мне известно, что предоставление недостоверных сведений, связанных с

предоставлением государственной услуги, является основанием для отказа в

удовлетворении заявления о предоставлении микроавтобуса.

Я, __________________________________________________________ (Ф.И.О.), даю

свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты "___________"

и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и

уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне

мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием

действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для

получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Личная подпись ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"__" __________ 20___ г.

Документы принял: "__" __________ 20___ г. N регистрации ______________

Подпись специалиста ________________________________ __________________

(Ф.И.О.)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _________________________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста, принявшего заявление с документами (расшифровка подписи)