Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Назначение и выплата

единовременной адресной социальной

помощи на улучшение жилищных условий

многодетным семьям, воспитывающим

пятерых и более детей",

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 25 ноября 2019 г. N 357-П

Директору

ГКУ "Центр труда, занятости и социальной

защиты" ______________ (м. района/г. округа)

___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________________

паспорт гражданина РФ N ______ серия _______

дата и место выдачи ________________________

Заявление

Прошу включить меня, _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в республиканский регистр и выдать сертификат, подтверждающий право на

получение единовременной адресной социальной помощи на улучшение жилищных

условий многодетным семьям, воспитывающим пятерых и более детей.

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ _______

(данные паспорта, адрес проживания)

дети: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________ _______

(данные паспорта, свидетельства о рождении, адрес проживания)

Мне известно, что предоставление недостоверных сведений, связанных с

предоставлением адресной социальной помощи, является основанием для отказа

в удовлетворении заявления о выдаче сертификата.

Прилагаю документы, указанные в разделе III Правил направления средств

единовременной адресной социальной помощи на улучшение жилищных условий

многодетным семьям, воспитывающим пятерых и более детей.

Я, __________________________________________________________ (Ф.И.О.),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты

_______________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на

обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение), в том числе получение и обработку

моих персональных данных, полученных из иного органа исполнительной власти,

органа местного самоуправления и подведомственных им организаций в целях

предоставления мне государственной услуги, в случае необходимости получения

моих персональных данных из других органов исполнительной власти, органов

местного самоуправления, подведомственных им организаций с целью

определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с

окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием

для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Личная подпись ______________ _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"___" ___________ 20__ г.

------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы

гр. _________________________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста, принявшего заявление с документами (расшифровка подписи)