Приложение N 2. Заявление о выдаче путевки на отдых и оздоровление в детское оздоровительное учреждение

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Организация отдыха

и оздоровления детей",

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 25 ноября 2019 г. N 357-П

                            /---------------------------------------------\

                            | В государственное казенное учреждение       |

                            | "Центр труда, занятости и социальной защиты"|

                            | ___________________________ (района, города)|

                            | ___________________________________________ |

                            |              (почтовый адрес)               |

                            \---------------------------------------------/

Заявление о выдаче путевки на отдых и оздоровление в детское оздоровительное учреждение

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

________________________________________________________ Тел. _____________

(почтовый адрес регистрации по месту проживания)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выдать путевку на моего ребенка на заезд (с _____ по _____) в оздоровительное учреждение (наименование)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения ребенка
1.
2.
3.

Для выдачи путевки представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия, справка от врача установленной формы
2.	Дополнительно представляю:

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

(подпись заявителя) (расшифровка)

Я, __________________________________________________________ (Ф.И.О.),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты

___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание,

блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения

положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с

окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием

для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" ____________ г.

Документы принял: "__" __________ 20__ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ ______________________________

(Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------- -------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ____________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)