Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Назначение и выплата единовременного

денежного вознаграждения лицам,

награжденным медалью

"Материнская слава",

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 25 ноября 2019 г. N 357-П

Министру

труда и социальной защиты КБР

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________________

паспорт гражданина РФ N ______ серия _______

дата и место выдачи _____________

Заявление

Прошу назначить мне, _____________________________________________________,

единовременное денежное вознаграждение как многодетной матери (отцу),

родившей и воспитавшей(ему) _________________ детей,

награжденной(ому) государственной наградой Кабардино-Балкарской Республики

- медалью "Материнская слава" в соответствии с Указом Главы КБР от

_____________ 20__ г. N ___________.

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, могут

повлечь отказ в удовлетворении заявления о назначении единовременного

денежного вознаграждения.

Приложение:

1. Копия вступившего в законную силу Указа Главы Кабардино-Балкарской

Республики о награждении гражданина медалью "Материнская слава"

____________ шт.

2. Копия документа, удостоверяющего личность ______________________ шт.

3. Справка о составе семьи ________________________________________ шт.

4. Копии свидетельств о рождении (усыновлении) детей ______________ шт.

5. Копия свидетельства о смерти на умершего ребенка ________________шт.

6. Копия ИНН (индивидуального налогового номера) __________________ шт.

7. Копия сберегательной книжки заявителя, открытой в Сберегательном банке

России по КБР, для перечисления единовременного денежного вознаграждения

(2 экз.) _________________________________________ шт.

8. Заявление на перечисление ЕДВ _________________________________ шт.

Мне известно, что предоставление недостоверных сведений, связанных с

предоставлением государственной услуги, является основанием для отказа в

удовлетворении заявления о предоставлении единовременного денежного

вознаграждения.

Я, ______________________________________________________________ (Ф.И.О.),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты

"___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание,

блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения

положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием

действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для

получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Личная подпись ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"__" __________ 20___ г.

Документы принял: "__" __________ 20___ г. N регистрации ________________

Подпись специалиста ________________________________ ____________________

(Ф.И.О.)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. _________________________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста, принявшего заявление с документами (расшифровка подписи)