Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению субсидий на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг,

утвержденного приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 25 ноября 2019 г. N 357-П

                              /-------------------------------------------\

                              |В ГКУ "Центр труда, занятости и социальной |

                              |защиты ___________________ района, города" |

                              |__________________________________________ |

                              |             (почтовый адрес)              |

                              \-------------------------------------------/

Заявление

Прошу предоставить моей семье (мне) субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Я, ________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

______________________________________________________ тел ________________

(зарегистрированного(ой) в КБР г. Нальчик улица, N дома)

Паспорт:

Серия		Дата выдачи
номер		Дата рождения
Кем выдан

Вид жилищного фонда: государственное, муниципальное, частное, общежитие

(нужное подчеркнуть)

Тип жилья: приватизированное, ЖСК, ведомственное, _________________________

Общая площадь (кв. м) - количество комнат - этаж -

Отапливаемая площадь (кв. м) - количество жильцов -

Вид регионального стандарта _____________________

N	Виды благоустройства жилья	Поставщик услуг	N лицевого счета	Ежемесячное начисление
1.	Тех. обслуживание жилья (приватизир.)
2.	Капитальный ремонт МКД	Региональный оператор
3.	Электроснабжение
4.	- электрическое освещение
5.	- электроплита
6.	Газовая плита и колонка
7.	Газовая плита
8.	Газовая плита (с центр. ГВС)
9.	Газовое отопление
10	Центральное отопление
11	Центр. горячее водоснабжение
12	Водоснабжение в доме
13	- мойка
14	- туалет
15	- ванна
16	Дворовое водоснабжение
17	Канализация в доме
18	Дворовая канализация
19	Лифт и мусоропровод
20	Вывоз ТКО	Экологистика

Перечень документов

1. Выписка из лицевого счета (или копия домовой книги с записями обо всех зарегистрированных членах семьи).

2. Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением (свидетельство о государственной регистрации права; свидетельство о праве на наследство; договор купли-продажи; технический паспорт; договор социального найма; договор найма жилого помещения в частном жилищном фонде; договор безвозмездного пользования; ордер на жилое помещение). Примечание: заявителем представляется один из перечисленных документов!

3. Документы, подтверждающие отсутствие задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг (справки, квитанции об оплате ЖКУ с информацией об отсутствии задолженности или обходной лист за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления). При наличии задолженности - соглашение с поставщиком коммунальной услуги о реструктуризации долга.

4. Копии документов, подтверждающих отнесение лиц к членам семьи заявителя (свидетельство о регистрации (расторжении) брака; свидетельства о рождении несовершеннолетних детей; паспорта заявителя и членов его семьи (2 - 5 стр., 14 - 17 стр.); свидетельство об установлении отцовства).

5. Справка о наличии (отсутствии) подсобного хозяйства для жителей, проживающих в сельских населенных пунктах.

6. Копии документов, подтверждающих право на льготы, меры государственной социальной поддержки, компенсации на оплату жилищно-коммунальных услуг.

7. Справка о доходах (з/плата, алименты, декларация.) за последние 6 месяцев перед подачей документов. В случае отсутствия возможности подтвердить доходы документально - заявление о самостоятельно декларированных гражданами доходах (за исключением доходов от трудовой и индивидуальной предпринимательской деятельности (оформленные в произвольной форме!); копии трудовых книжек (первая и последняя страницы), или справка с ЖЭКа, что не имеет трудовой книжки.

8. Копии трудовых книжек для граждан пенсионного возраста. Для пенсионеров МВД и военных пенсионеров размер пенсии за последние 6 мес.

9. Справка с места службы (для служащих в армии), с указанием срока службы.

10. Справка из мест лишения свободы с указанием срока отбывания или копия приговора.

11. Копия сберегательной книжки на главу семьи первую стр.

12. Скоросшиватель (бумажный).

Обязуюсь ежемесячно вносить оплату за жилье и коммунальные услуги.

Обязуюсь информировать отдел субсидий в течение одного месяца после наступления событий, которые влекут за собой уменьшение размера субсидий либо прекращение права на получение субсидии (изменение места постоянного жительства получателя субсидии и членов его семьи, основания проживания, гражданства, состава семьи, доходах).

Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации, а также о том, что выплата субсидии может быть приостановлена по решению Министерства в случае: неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение 2 месяцев; невыполнения условий соглашения по погашению задолженности; непредставления сведений о событиях, влекущих за собой уменьшение либо прекращение получения субсидии в течение месяца со дня их наступления.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20__ г. ___________________ _____________________________

(подпись заявителя) (расшифровка)

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О.), даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты

___________" и Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание,

блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения

положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с

окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием

для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ________________ г.

Документы принял: "___" _________ 20___ г. N регистрации _________

Подпись специалиста _____________________ _____________________________

Ф.И.О.

-------------------------------------------------------------------- -------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. _____________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

ИНФОРМАЦИЯ

ДЛЯ РАСЧЕТА СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ

(состав семьи и ее доход, указываются на всех членов семьи,

которые зарегистрированы по месту жительства в данном жилом

помещении за шесть месяцев, предшествующих дате подачи

заявления)

__________________________________________________

Фамилия, имя, отчество заявителя

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Данные паспорта (св-ва о рождении)	Источник дохода	месяцы
						I	II	III	IV	V	VI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
	Итого:				СДД

Решение Министерства труда и социальной защиты КБР:

I. Предоставить заявителю с "___" ________ 20__ года по "___" ________ 20__

года субсидию на оплату ЖКУ

II. Отказать в предоставлении субсидии на оплату ЖКУ по следующим причинам

____________________________________________________________________ _______

Лицевой счет открыт (изменения внесены)

Дата:

Подпись специалиста МТЗ и СЗ КБР

Расписка-уведомление

Заявление гр. ________________________________________

(Ф.И.О.)

принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений о предоставлении

субсидии на оплату ЖКУ за N _____ от _________ 20__ года

_________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)