Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Юрьев-Польского района
от 31 октября 2019 г. N 1490

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

                                  Акт

               обследования условий жизни гражданина,

      постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество  (при наличии),   должность   лица,   проводившего

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Дата и место рождения ___________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования ___________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

    с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                                       телефона)

Жилая площадь, на которой проживает _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет ________ кв. м, состоит из ____ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м, ____ кв. м, _____ кв. м, на _____ этаже в ____этажном доме.

     Качество  дома  (в  частности,  кирпичный,  панельный, деревянный; в

нормальном    состоянии,   ветхий,  аварийный;  комнаты  сухие,  светлые,

проходные, количество окон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (в  частности, водопровод,

канализация,    какое    отопление,    газ,    ванна,    лифт,   телефон)

_______________________________

_________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

                     по отношению к гражданину)

     Основания,  подтверждающие  право пользования жилым помещением, срок

права                пользования                жилым          помещением

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное,                                неудовлетворительное):

________________________________

     Наличие  для  ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,

занятий, личных вещей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы по месту жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности

общения с детьми, детей между собой)

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные  данные  обследования  (в  частности, состав, наличие

детей  с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между

членами  семьи,  наличие близких родственников и их отношение к временной

передаче  ребенка  (детей)  в  семью;  опыт  временного помещения в семью

гражданина  других  детей;  наличие  у  гражданина  необходимых  знаний и

навыков    в    воспитании  детей;  наличие  заключения  органа  опеки  и

попечительства  о  возможности  гражданина быть усыновителем или опекуном

(попечителем);  сведения  о  прохождении подготовки лиц, желающих принять

на  воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на    территории   Российской  Федерации,  психологического  обследования

гражданина)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                                 обстоятельств)

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование

___________________________________ __________ ________________________

(заместитель главы администрации     (подпись)         (Ф.И.О.)

по социальным вопросам, начальник

Управления образования)