Приложение N 1. Форма отчетности об использовании бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования в форме субсидий на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения

на 1________20___ года

Наименование медицинской организации частной системы здравоохранения ²

КОДЫ

Форма по ОКПО

Периодичность: квартальная

Дата

Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака

по ОКТМО

после запятой)

по ОКЕИ

383

Наименование показателя

Код строки

Объем средств, рублей

1

2

3

Субсидия, предусмотренная медицинской организации

01

Остаток субсидии в медицинской организации на начало отчетного года

02

Поступило субсидии в медицинскую организацию

03

Использовано субсидии медицинской организацией

04

Возвращено средств в бюджет ФОМС ³ медицинской организацией, в том числе в случае:

05

установления факта нарушения целей, условий и порядка предоставления субсидии

05.1

недостижения значения показателя результативности использования субсидии

05.2

Остаток субсидии в медицинской организации на конец отчетного периода

06

Руководитель

(подпись)

М.П. (при наличии)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(при наличии)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон)

"__"_______ 20__ г.

(дата составления)