Приложение N 4. Представление к награждению наградой министерства транспорта и дорожного хозяйства амурской области

Приложение N 4
к приказу министра
транспорта и дорожного
хозяйства области
от 30.01.2019 N 49-ОД

                              Представление                              

             к награждению наградой министерства транспорта и            

                  дорожного хозяйства амурской области                   

_________________________________________________________________________

                         (наименование награды)

_________________________________________________________________________

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Занимаемая должность, место работы ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование организации)

     3. Дата рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

     5. Образование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                              год окончания)

     Общий стаж работы __________________________________________________

     Стаж работы в отрасли ______________________________________________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

     7. Награжден(а) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид поощрения, кем поощрен, номер документа и дата)

     8.   Сведения  о  трудовой  деятельности  (на  основании  записей  в

трудовой книжке)

Месяц и год поступлен. ухода		Должность с указанием организации	Место нахождение организации

     9.  Характеристика  с  указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кандидатура ________________________________ (Ф.И.О.) на награждение

______________________________________________ (вид ведомственной награды

министерства  транспорта   и   дорожного   хозяйства   Амурской   области

рекомендована собранием коллектива) _____________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, органа местного самоуправления

                           сельского поселения)

_________________________________________________________________________

                   (дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации                 Председатель собрания коллектива

                                         или профкома

________________________________         ________________________________

    (наименование должности,                 (наименование должности,

        подпись, Ф.И.О.)                         подпись, Ф.И.О.)

________________________________         ________________________________

"__" ___________________ 20__ г.         "__" ___________________ 20__ г.

М.П.                                     М.П.