Приложение 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оформлению документов по
обмену жилыми помещениями
муниципального жилищного фонда
(для лиц, участвующих в
предоставлении муниципальной услуги
за исключением заявителя)

В администрацию _______________________________

_______________________________

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)

даю согласие администрации _________________________________ на обработку

персональных    данных  (осуществление  всех   действий,  предусмотренных

п. 3 ст. 3 Федерального  закона  "О персональных данных"),   указанных  в

настоящем запросе

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации ____________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Иные персональные данные, содержащиеся в предоставленном мной запросе на получение муниципальной услуги и приложенных к нему документах (перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге)

Настоящим подтверждаю достоверность указанных в настоящем запросе персональных данных. Сознаю, что в случае предоставления недостоверных персональных данных муниципальная услуга не будет оказана надлежащим образом.

                                     ____________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись заявителя)

Дата "_______" _______________20__ г.