Приложение N 3. Заявка на подключение

Приложение N 3
к Регламенту
подключения пожарной сигнализации
к приборам пультовым оконечным
системы передачи извещений о пожаре,
установленным в подразделениях
Государственной противопожарной
службы по Пермскому краю

                       Заявка

                 на подключение N ___

Субъект РФ

Город; пгт

Район

Улица

Дом

/

Корпус

Литера

Полное наименование Хозоргана, организационно-правовая форма
ФИО руководителя, контактный номер телефона
Номер телефона дежурного персонала (сторож, охранник)
Форма собственности
Ведомственная принадлежность

Функциональное назначение объекта защиты (прим.: больница, школа, детский сад, интернат, общежитие, геронтология, гостиница, техникум, ДОЛ, вуз и т.п.), класс функциональной пожарной опасности объекта защиты (по ст. 32 ФЗ N 123-ФЗ)
Количество зданий, с которых выводится сигнал
Наличие и местонахождение на объекте людей в ночное время, фактическое количество людей на момент подачи заявки
Сведения о системах ПС, оповещения и управления эвакуацией, тип (проводная, беспроводная)
Контактная информация организации, обслуживающей автоматическую пожарную сигнализацию на объекте (наименование, адрес лицензиата; Ф.И.О. и телефон руководителя, Ф.И.О. и телефон специалиста, обслуживающего ПС)
Сведения, технические характеристики ПОО для передачи сигнала о пожаре, смонтированного на объекте
Контактная информация организации, обслуживающей ПОО, для передачи сигнала (при наличии)

Характеристика объекта

1.	Внутреннее противопожарное водоснабжение
2.	Наружное противопожарное водоснабжение
3.	Наличие прямой телефонной связи с подразделением пожарной охраны
4.	Краткая характеристика конструктивно-планировочных решений, строительных конструкций и путей эвакуации
5.	Обеспеченность учреждения средствами индивидуальной защиты и средствами эвакуации маломобильных пациентов
6.	Расстояние до ближайшего подразделения пожарной охраны (км)

Заявку составил: ________________________________________ _______________

                    (руководитель объекта, Ф.И.О.)