Приложение N 4. Акт о подключении (отсутствии возможности подключения) ПС к ППО на постоянной основе

Приложение N 4
к Регламенту
подключения пожарной сигнализации
к приборам пультовым оконечным
системы передачи извещений о пожаре,
установленным в подразделениях
Государственной противопожарной
службы по Пермскому краю

                              Акт

 о подключении (отсутствии возможности подключения) ПС к ППО

                      на постоянной основе

Комиссия Хозоргана:

_________________________________________________________________________

                        (наименование Хозоргана)

________________________________________________________________________,

в составе:

1. ______________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О. руководителя Хозоргана)

2. ______________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. представителя организации, обслуживающей ПС)

3. ______________________________________________________________________

            (должность, Ф.И.О. иных привлеченных Хозорганом лиц)

с одной стороны и представитель организации _____________________________

                                     (Ф.И.О. представителя и наименование

                                        организации, уполномоченной на ТО

прибора ________________________________________________________________,

                       пультового оконечного в ЦППС, ПСЧ)

уполномоченной на техническое обслуживание прибора пультового оконечного,

установленного на ЦППС, ПСЧ ____________________________________________,

                (наименование подразделения отряда ГПС по Пермскому краю)

составили настоящий акт о подключении/отсутствии возможности  подключения

(нужное подчеркнуть) объектовой пожарной сигнализации к ППО на постоянной

основе с объекта: ______________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

Причины   невозможности   подключения   (заполняется  при   невозможности

подключения): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подключения ПС Хозоргана на ППО ЦППС, ПСЧ:

"__" ___________ 201_ г.

________________________________ __________________________________

         (должность)                       (должность)

________________________________ __________________________________

(Ф.И.О. представителя Хозоргана) (Ф.И.О. представителя организации,

                                        обслуживающей пульт)

"___" ____________ 20__ г. "___" ____________ 20__ г.

________________________________ __________________________________

           (подпись)                          (подпись)

М.п.                             М.п.