Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 4 декабря 2019 г. N 652 "Об утверждении регионального профильного порядка взаимодействия департамента здравоохранения Костромской области, государственных медицинских организаций Костромской области с организаторами добровольческой (волонтерской) деятельности"
- Приложение. Региональный профильный порядок взаимодействия департамента здравоохранения Костромской области, государственных медицинских организаций Костромской области с организаторами добровольческой (волонтерской) деятельности, добровольческими (волонтерскими) организациями
- Приложение N 3. Образец списка добровольцев (волонтеров), осуществляющих добровольческую деятельность в оказании медицинской помощи непосредственно при выполнении медицинских вмешательств, для предоставления в медицинскую организацию
Приложение N 3. Образец списка добровольцев (волонтеров), осуществляющих добровольческую деятельность в оказании медицинской помощи непосредственно при выполнении медицинских вмешательств, для предоставления в медицинскую организацию
Приложение N 3
Образец списка
добровольцев (волонтеров), осуществляющих добровольческую деятельность в оказании медицинской помощи непосредственно при выполнении медицинских вмешательств, для предоставления в медицинскую организацию
|
N п/п |
Ф.И.О. волонтера |
Дата рождения |
Паспортные данные |
Страховой номер СНИЛС |
Копия документов об образовании или справка |
|
|
Петрова Мария Александровна |
1 января 2000 года |
45 12111 111, выдан 11.01.2011 УФМС России по г. Москве в ЦАО |
123-123-123 00 |
Копия диплома о высшем образовании ФГБОУ "Российский университет дружбы народов" к N 120356 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пример заполнения формы.