Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 9 декабря 2019 года N 53-314/19-мпр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение, перерасчет размера и выплата

ежемесячной доплаты к пенсии

по государственному пенсионному обеспечению

военнослужащим, проходившим военную службу

по призыву, ставшим инвалидами

вследствие военной травмы"

                  _______________________________________________

                    Областное государственное казенное учреждение

                      "Управление социальной защиты населения по"

                  _______________________________________________

                                 Ф.И.О. заявителя

                  _______________________________________________

                                  Адрес заявителя

                  _______________________________________________

                      Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                            удостоверяющего личность, кем выдан

                              Заявление

Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

___________________________________________________________________________

                       Государственная услуга

___________________________________________________________________________

                       Нормативно-правовой документ

___________________________________________________________________________

                       Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

___________________________________________________________________________

                       Категория льготодержателя

___________________________________________________________________________

                       Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:

_____________________________________________________________________________

                       Ф.И.О. получателя

_____________________________________________________________________________

                       Адрес доставки

_____________________________________________________________________________

                       Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_____________________________________________________________________________

                       На почту, на расчетный счет

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги,  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

   Дата    ____________________               _____________________

                                                Подпись заявителя

                    Расписка-уведомление N _________

  Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.

    Дата __________________               _____________________________

                                           Подпись ответственного лица

                 Расписка-уведомление N ________

  Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.
4.
5.

   Дата _____________________          _________________________________

                                         Подпись ответственного лица".