"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение, перерасчет размера и выплата
ежемесячной доплаты к пенсии
по государственному пенсионному обеспечению
военнослужащим, проходившим военную службу
по призыву, ставшим инвалидами
вследствие военной травмы"
_______________________________________________
Областное государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты населения по"
_______________________________________________
Ф.И.О. заявителя
_______________________________________________
Адрес заявителя
_______________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа,
удостоверяющего личность, кем выдан
Заявление
Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):
___________________________________________________________________________
Государственная услуга
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Категория льготодержателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. получателя
_____________________________________________________________________________
Адрес доставки
_____________________________________________________________________________
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП
_____________________________________________________________________________
На почту, на расчетный счет
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение
(прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь
своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих
персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях
реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления
до его письменного отзыва.
Дата ____________________ _____________________
Подпись заявителя
Расписка-уведомление N _________
Заявление и документы по перечню принял
N п/п
|
Наименование документов
|
Лицо, указанное в документе
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
Дата __________________ _____________________________
Подпись ответственного лица
Расписка-уведомление N ________
Заявление и документы по перечню принял
N п/п
|
Наименование документов
|
Лицо, указанное в документе
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
Дата _____________________ _________________________________
Подпись ответственного лица".