Приложение 3

Приложение 3

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 9 декабря 2019 года N 53-314/19-мпр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата пособия на ребенка

в Иркутской области"

                               Заявление

_________________________________________________________________________________________

        Наименование государственного учреждения или органа государственной власти

_________________________________________________________________________________________

                                     Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________________________

                                       Адрес заявителя

_________________________________________________________________________________________

       Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан

Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________________________

                                       Государственная услуга

_________________________________________________________________________________________

                                       Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________________________

                                      Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________________________

                                       Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________________________

                           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________________________

                                      Ф.И.О., дата рождения

_________________________________________________________________________________________

                                      Адрес регистрации

Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:

_________________________________________________________________________________________

                                      Ф.И.О., получателя

_________________________________________________________________________________________

                                      Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________________________

                                      На почту, на расчетный счет

Доходы у матери/отца отсутствуют по причине _____________________________________________

                                                              (подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

Другой родитель _________________________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

пособие на ребенка не получает.

Сведения о доходах семьи

N п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи
1.
2.

     Я    ознакомился(ась)    с   обстоятельствами,  влекущими  изменение

(прекращение)    предоставления    государственной   услуги,  и  обязуюсь

своевременно извещать об их наступлении.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата "___"____________ 20___ г.                                     _____________________

                                                                       Подпись заявителя

Расписка-уведомление N ________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата _____________________                              _________________________________

                                                            Подпись ответственного лица

Расписка-уведомление N ________

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.

Дата _____________________                              _________________________________

                                                           Подпись ответственного лица".