Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления на территории

Кабардино-Балкарской Республики

государственной услуги по назначению и выплате

ежемесячной денежной компенсации расходов

на уплату взноса на капитальный ремонт

общего имущества в многоквартирном доме

от 17 декабря 2019 г. N 381-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда и социальной защиты

_______________________ (района, города)"

______________________________________

(почтовый адрес)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации

Я, ______________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________

__________________________________________________________

      (почтовый адрес регистрации по месту постоянного жительства)

__________________________________________________________

Паспорт гражданина Российской Федерации	Дата рождения		Серия:	Номер:
	Дата выдачи		Когда выдан:
	Кем выдан:

СНИЛС N _____________________________

Контактный телефон ____________________

Прошу назначить ЕДК как ____________________________________

                                  (указать льготное основание)

Доставку (перечисление) ЕДК осуществлять через:

- отделение связи N _________ ФГУП "Почта России";

- филиал N __________ кредитной организации _________________.

Для назначения ЕДК представляю следующие документы:

N п/п	Наименования документов	Количество экземпляров
1.	Копии документов, удостоверяющих личность гражданина и подтверждающих место его жительства (пребывания) на территории Кабардино-Балкарской Республики
2.	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования гражданина (СНИЛС)
3.	Копии документов, подтверждающих размер общей площади жилого помещения, правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства
4.	Документы или их копии, подтверждающие начисление взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме за один месяц, предшествующий месяцу подачи гражданином заявления, и его оплату либо при наличии у гражданина задолженности - копию соглашения о погашении такой задолженности вместе с копиями документов об исполнении данного соглашения
5.	Выписка из лицевого счета или копия заполненных страниц домовой книги, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных совместно с гражданином по месту его жительства (пребывания)
6.	Документы или их копии, подтверждающие отсутствие трудовой деятельности у гражданина и у совместно проживающих с ним по месту жительства (пребывания) членов семьи (копия трудовой книжки, выписка из индивидуального лицевого счета застрахованного лица, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение и др.)
7.	Копия сберегательной книжки гражданина или выписка о банковских или других реквизитах его лицевого счета, открытого в кредитной организации, на счет которой будет зачисляться компенсация в случаях выплаты компенсации через кредитную организацию

Достоверность представленных сведений подтверждаю, согласен(а) на их проверку органами социальной защиты населения.

"___" ________ 20__ г. __________________ ____________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка)

Обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ЕДК (изменение льготного основания; изменение места жительства (пребывания), в том числе у членов семьи; изменение состава семьи вследствие смерти одного из членов семьи и др.) обязуюсь сообщать в срок до 5 календарных дней в центр труда, занятости и социальной защиты по месту назначения ЕДК. В случае непредставления или несвоевременного представления необходимых сведений, а также представления документов, содержащих недостоверные сведения, необоснованно выплаченная сумма будет мною возвращена из последующих ежемесячных денежных выплат, а при отсутствии права на ее получение в последующие месяцы эти средства будут мною добровольно возвращены в бюджет, из которого они были предоставлены.

Я, ___________________________________________________, даю

                            (Ф.И.О.)

свое согласие государственному казенному учреждению "Центр труда и социальной защиты (района, города)", МФЦ и Министерству труда и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любое время по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________ ___________________________ ______________

          (подпись)       (фамилия, имя, отчество)      (дата)

Документы принял: ________________________ г. N _____________

Специалист _____________ __________________________________

                  (подпись)                (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ________________

__________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)