Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления на территории

Кабардино-Балкарской Республики

государственной услуги по назначению и выплате

ежемесячной денежной компенсации расходов на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан

от 17 декабря 2019 г. N 381-П

В государственное казенное учреждение

"Центр труда и социальной защиты

________________________ (района, города)"

_______________________________________

(почтовый адрес)

Заявление

Я, _______________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________

__________________________________________________________

       (почтовый адрес регистрации по месту постоянного жительства)

Паспорт гражданина Российской Федерации	Дата рождения		Серия:	Номер:
	Дата выдачи		Кем выдан:
	СНИЛС		Конт. тел.:

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по категории _________

__________________________________________________________

                      (наименование категории)

с последующим перечислением на почтовое отделение N ___ или в кредитную организацию __________________________________________

__________________________________________________________

        (наименование кредитной организации (банка), N л/счета)

Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) со мной по состоянию на _________ г. в жилом помещении по указанному адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации	Отметка о постоянной (временной) регистрации	Степень родства	Примечание
.

Сообщаю сведения о жилом помещении

Принадлежность жилого фонда		Год постройки
государственный (муниципальный)		до 1999 г.
частный		после 1999 г.
Вид жилого помещения		Количество этажей в доме
квартира		Количество зарегистрированных лиц
коммунальная квартира		Общая площадь квартиры (дома)
общежитие		Количество комнат
частный дом		Количество этажей в доме

Сообщаю сведения о жилищных условиях

(заполняется строго на основании квитанций об оплате жилищно-коммунальных услуг за месяц, предшествующий месяцу обращения за денежной выплатой)

Наименование коммунальной услуги	Наличие прибора учета (да/нет)	Поставщик (название организации, управляющей компании, представляющей услугу)	N лицевого счета	Наличие (отсутствие) задолженности
1	2	3	4	5
Оплата жилья:
содержание жилья
наем жилья
содержание лифта
содержание мусоропровода
Капитальный ремонт
Электроэнергия:
электрическая плита (городское население)
электрическая плита (сельское население)
электроплиты
электроэнергия ОДН
Сетевой газ:
газовая плита
газовая колонка
сжиженный газ
Холодное водоснабжение:
ванна/душ
унитаз
мойка/раковина
полив
холодная вода ОДН
Водоотведение:
централизованное
дворовая канализация
Горячее водоснабжение
Централизованное отопление:
оплата сезонная
оплата круглогодичная
Отопление с использованием природного газа
Обращение с ТКО

Достоверность представленных сведений подтверждаю, согласен(а) на их проверку органами социальной защиты населения.

"___" ________ 20__ г. ________________ ______________________

                          (подпись заявителя)     (расшифровка)

Обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ЕДК (изменение льготного основания; изменение места жительства (пребывания), в том числе у членов семьи; изменение состава семьи вследствие смерти одного из членов семьи и др.) обязуюсь сообщать в срок до 5 календарных дней в центр труда, занятости и социальной защиты по месту назначения ЕДК. В случае непредставления или несвоевременного представления необходимых сведений, а также представления документов, содержащих недостоверные

сведения, необоснованно выплаченная сумма будет мною возвращена из последующих ежемесячных денежных выплат, а при отсутствии права на ее получение в последующие месяцы эти средства будут мною добровольно возвращены в бюджет, из которого они были предоставлены.

Я, ___________________________________________________, даю

                              (Ф.И.О.)

свое согласие государственному казенному учреждению "Центр труда и социальной защиты (района, города)", МФЦ и Министерству труда и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любое время по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________ _____________________________ _______________

        (подпись)       (фамилия, имя, отчество)        (дата)

Документы принял: _________________________ г. N ____________

Специалист ___________ ____________________________________

                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ________________

__________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)