Приложение 3. Протоколы лечения ведение нормальной беременности (беременности низкого риска, неосложненной беременности)

Приложение 3
к приказу Главного управления
от 31 июля 2013 г. N 579

Протоколы лечения

ведение нормальной беременности (беременности низкого риска, неосложненной беременности)

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Диспансеризация нормальной беременности
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	Z34
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	любая
Условия оказания помощи	амбулаторная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность наблюдения	37-41 неделя
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравом России (или другие федеральные нормативные документы)	Приказы МЗ РФ N 457 и N 572н Стандарт медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности N 662 14.09.06. (МЗ РФ)

Диагностика

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Мероприятия		Амбулаторное звено
		I уровень (ЦРБ, городские ЖК)
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза, выделение групп риска		+
1.2	Общее физикальное обследование органов дыхания, пищеварения, кровообращения, мочевыводящей системы (АД на обеих руках, ЧСС, ЧД, Т, кожные покровы)		+
1.3.	Осмотр молочных желез		+
1.4.	Измерение роста и массы тела, пельвиометрия		+
1.5.	Наружное акушерское обследование: ОЖ, ВДМ, приемы Леопольда-Левицкого, тонус матки.		+
1.6.	Аускультация сердечных тонов плода с помощью стетоскопа		+
1.7.	Осмотр шейки матки в зеркалах		+
1.8.	Бимануальное или влагалищное исследование		+
1.9	Осмотр терапевта, окулиста, ЛОР, стоматолога		+
2. Функциональные методы исследования
2.1.	УЗИ плодного яйца		+
2.2.	Допплерометрия		+
2.3.	Кардиотокография		+
2.5.	Электрокардиография		+
3. Лабораторные методы обследования
3.1	Клинический анализ крови		+
3.2	Клинический анализ мочи		+
3.3	Определение маркеров гепатитов В, С		+
3.4	Определение антител против антигенов ВИЧ методом ИФА		+
3.5.	Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном		+
3.6.	Определение группы крови и резус-фактора		+
3.7.	Определение титра антител
3.8.	Определение глюкозы в сыворотке крови
3.9.	Определение общего белка и белковых фракций в сыворотке крови		+
3.10.	Определение мочевины и креатинина в сыворотке крови		+
3.11.	Определение фибриногена в плазме крови		+
3.12.	Определение печеночных ферментов и желчных пигментов в сыворотке крови		+
3.13.	Определение протромбинового времени, агрегации тромбоцитов, АЧТВ		+
3.14.	Определение триглицеридов крови, липопротеинов низкой и высокой плотности, общего холестерина
3.15.	Микроскопия вагинального мазка на гонококк, грибы рода Кандида		+
3.16.	Бактериологический посев из цервикального канала		+
3.17.	Бактериологический посев мочи		+
3.18.	Мазок с шейки матки на онкоцитологию		+
3.19.	Определение IgG на краснуху и токсоплазму		+
3.20.	ПЦР на выявление хламидии трахоматис		+
3.21.	Определение уровней сывороточных маркеров РАРР-А и в-ХГЧ		+
3.22.	Определение уровней сывороточных маркеров АФП и ХГЧ

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб, анамнеза, выделение групп риска	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, контрацепция, здоровье мужа, характер течения настоящей беременности, наличие предшествующих госпитализаций, подсчет срока беременности, даты родов. На основании шкал (Фролова, Радзинский) выделяется степень тяжести перинатального риска.	В-2а
1.2	Общее физикальное обследование (АД, ЧСС, ЧД, Т, кожные покровы)	1.2-1.4 проводятся для составления плана ведения беременности: необходимость в дополнительном обследовании смежных специалистов, в т.ч. лабораторная и функциональная диагностика	В-2а
1.3	Осмотр молочных желез
1.4	Измерение роста и массы тела, пельвиометрия
1.5	Наружное акушерское обследование: ОЖ, ВДМ, приемы Леопольда-Левицкого, тонус матки.	Тонус матки, ОЖ и ВДМ оцениваются с 20 нед. с заполнением гравидограммы, приемы Леопольда-Левицкого - после 32 нед. Измерение ВДМ позволяет клинически диагностировать задержку роста плода	В-3а
1.6.	Аускультация сердечных тонов плода с помощью стетоскопа	Проводится при каждой явке с 22 нед.	В-2а
1.7.	Осмотр шейки матки в зеркалах	При первой явке в ЖК. При наличии патологических изменений - кольпоскопия	В-2а
1.8.	Бимануальное или влагалищное исследование	При первой явке, в динамике - по показаниям (болевой синдром, УЗ-признаки ИЦН, жидкие выделения из половых путей), в сроке 40 нед. для оценки готовности к родам	В-2а
1.9.	Осмотр терапевта, окулиста, ЛОР, стоматолога	Терапевта, стоматолога - не менее 2-х раз ЛОРа, окулиста - не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первого обращения в ЖК),	В-2а
При физиологическом течении беременности врач акушер-гинеколог осматривает беременную не менее 7 раз (2а). Другие специалисты (кроме пп. 1.9.) по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. При осложненном течении беременности и сопутствующей патологии - частота, кратность осмотров и консультаций акушера-гинеколога и других специалистов определяется индивидуально.
2. Функциональные методы обследования
2.1.	УЗИ плодного яйца	Скрининговое УЗИ плодного яйца проводится 3-х кратно: в 11-14, 18-21 нед. в Центре пренатальной диагностики или его филиалах и в 30-34 нед. Дополнительно - по показаниям (подозрение на СЗРП, ухудшение шевеления плода, прогрессирование гестоза и пр.)	В-2а
2.2.	Допплерометрия	В сроки скрининговых УЗИ, дополнительно - по показаниям в группах высокого материнского и перинатального риска	А-1с
2.3.	Кардиотокография	После 33 недель.	А-1с
2.4.	Электрокардиография	По назначению врача-терапевта	В-2а
3. Лабораторные методы обследования
3.1	Клинический анализ крови	3 раза по триместрам	В- 2а
3.2	Клинический анализ мочи	При каждой явке	А-1с
3.3	Определение маркеров гепатитов В и С	2 раза - в I и III триместрах. При положительном результате - консультация инфекциониста.	А - 1в В - 3а
3.4	Определение антител против антигенов ВИЧ методом ИФА	3 раза - при первом посещении, в 25-27 и 34-36 нед. При положительном результате - консультация в АнтиСПИД-центре	А-1а
3.5.	Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном	3 раза - при первой явке, в 20-22 и 34-36 нед. При положительном результате - консультация венеролога	В-2а
3.6. 3.7	Определение группы крови и резус-фактора, титра антител	При первой явке. При резус-отрицательной крови - титр антител в динамике и группа крови + резус-фактор мужа. При 0 (I) группе женщины - группа крови мужа.	В-2а
3.8	Определение глюкозы в сыворотке крови	При ожирении, отеках, преэклампсии, заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ИБС.	А-1с
3.9.- 3.13.	Биохимические, гемостазиологические и гормональные исследования сыворотки крови	2 раза - в I и III триместрах.	А-1с
3.14.	Определение триглицеридов крови, ЛПВП, ЛПНП, общего холестерина	При цереброваскулярных заболеваниях	А-1с
3.15.	Микроскопия вагинального мазка	2 раза - в I и III триместрах	А-1с
3.16.	Бак.посев из ц/канала	Однократно, при обращении	А-1с
3.17.	Бак.посев мочи	Однократно после 14 нед.	А-1а
3.18.	Мазок с ш/м на онкоцитологию	При первом обращении. В случае патологических изменений - кольпоскопия	А-1а
3.19.	Определение антител классов M,G к вирусу краснухи и токсоплазме	2 раза - в I и III триместрах. При наличии IgM в крови - консультация инфекциониста	В-2а, 3а
3.20.	ПЦР на выявление хламидии трахоматис	Однократно, при обращении	А-1с
3.21.	РАРР-А и ХГЧ	Скрининг в 11-14 нед. При отклонении от нормы или в группах высокого риска - дополнительно АФП и ХГЧ, консультация генетика.	В-2а
3.22.	АФП и ХГЧ	В 16-20 нед. при отсутствии обследования или отклонений от нормы пп. 3.20. При повторном отклонении от нормы - консультация генетика	А-1с
Рекомендуется обследование членов семьи на туберкулез, мужа дополнительно на ВИЧ и сифилис. При поздней первой явке алгоритм обследования изменяется согласно приказу N 572Н. При ранней явке на "Д" учет полная информация о пациентке с результатами обследования заносится на местах в АРМ "Регистр беременных" не позднее 14 недель, далее - по триместрам. При поздней явке - в течение 5 дней после первичного обследования. Заполнение исхода родов - не позднее 10 дней от родоразрешения в соответствии с МКБ-10. Просмотр консультаций специалистов КПЦ и МПЦ и выполнение данных ими рекомендаций обязательны к исполнению в ЦРБ.

Лечение

Название Мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Обязательные
Фолиевая кислота 400 мкг/сутки в первые 2-3 месяца беременности - снижает риск развития дефектов невральной трубки, в группах высокого перинатального риска допустимая доза - 800 мкг/сут.		А-1а
Школа молодой матери		В-3а
Диетотерапия		В-3а
Лечебно-оздоровительный режим (дозированные физические нагрузки, отказ от вредных привычек, полноценный сон, рабочий режим)		А-1а, 1в
Дополнительные (по показаниям)
Препараты йода	По рекомендации эндокринолога. В регионах с высоким уровнем заболеваемости эндемическим кретинизмом целесообразен прием профилактической дозы 200 мкг/сутки в течение всей беременности	В-2а
поливитамины	Только при нерациональном питании	А-1с
анти-Д-иммуноглобулин	В 28 нед. при отсутствии титра антител у пациенток с резус-отрицательной кровью при резус-положительной принадлежности отца (300 мкг - 1500 ЕД в/м)	В-2а
Санация влагалища	При наличии жалоб и/или воспалительных изменениях в анализах вагинального мазка и бак. посева назначением местной санации (свечи) - недельный курс.	А-1с

Обеспечение безопасности пациента

лечение:

чего не нужно делать при ведении физиологической беременности

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Препараты железа	Нет оснований для рутинного использования с целью профилактики анемии, не улучшают перинатальные исходы. Вызывают побочные эффекты (раздражение желудка, запор, диарею). Показаны при доказанном дефиците железа (определение уровня ферритина) продолжительным курсом peros не менее 3-х месяцев.	А - 1а
Препараты кальция, магния	Нет доказательств их эффективности при судорогах в ногах. Повышенные дозы таблетированных препаратов магния могут вызвать гипервитаминоз В6. Только в группе риска дефицита кальция его прием в виде пищевых добавок до 1 г /сутки снижает риск развития гестоза с гипертензией	В-2а
Дезагреганты	Противопоказано назначение с ранних сроков при гипердиагностике гемоконцентрации. Только при гиперагрегационном синдроме (гемоконцентрация в ОАК не ранее II-го триместра) и по рекомендации гематолога	А-1с
Витамины А.Д.	Рутинные добавки должны быть исключены ввиду неэффективности. Витамин А в дозе более 700 мкг может иметь тератогенный эффект.	А-1в
Желательно исключить любые препараты во время беременности, кроме случаев, опасных для жизни и здоровья матери и плода. Фитопрепараты являются лекарствами, поэтому должны применяться только по показаниям. Их безопасность неизвестна.

Индикаторы качества медицинской помощи при физиологической беременности

Индикатор качества	Целевой уровень %
Ранняя (до 12 нед.) постановка на "Д" учет	90-100
Объем обследования (лабораторное, функциональное) согласно приказу N 572н	100
Отсутствие случаев антенатальной смертности	100
Отсутствие случаев тяжелых акушерских осложнений	100

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЭОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Базовый протокол ведения нормальных (физиологических) родов

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Самопроизвольные одноплодные роды в затылочном предлежании
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	080.0
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	А) нормальные роды Б) с проведением эпизиотомии или без нее
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России (или другие федеральные нормативные документы)	Клинический протокол. - ФГУ НЦАГИП им. В.И. Кулакова МЗ и СР РФ //Акуш. и гин. - 2011. - N 4. - с. 3-14. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании. - Приложение к приказу МЗ РФ от 25 октября 2012 г. N 394. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение к приказу МЗ РФ от 6 ноября 2012 г. N 584н Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий). ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа МЗ РФ N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г." Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПиН 2.1.3.2630-10)

Приемный покой

Стационарное звено (для учреждений I, II, III уровня)
1. Физикальные методы обследования
1.1	Жалобы и сбор анамнеза: - Жалобы; - Аллергологический анамнез; - Эпидемиологический и семейный анамнез (контакт с инфекционными больными, туберкулез, сифилис); - Наследственность (диабет, ССЗ, тромбоз, многоплодие); - Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические препараты); - Группа крови, резус-фактор; - Сведения о муже (состояние здоровья, вредные привычки, группа крови, резус фактор); - Перенесенные заболевания, в том числе гепатит А, В, С; - Оперативные вмешательства: их течение, методы и сроки лечения, осложнения, гемотрансфузии; - Травмы; - Менструальная функция (время появления и установления, характер менструального цикла, первый день последней менструации); - Перенесенные гинекологические заболевания (время возникновения, длительность заболевания, исход); - Половая функция, контрацепция (методы, длительность использования), начало половой жизни; - Детородная функция: паритет, течение и исход предыдущих беременностей в хронологической последовательности, характер предыдущих родов, масса и длина новорожденных, течение послеабортного и послеродового периодов; - Течение настоящей беременности по триместрам: I триместр (до 13 недель) - общие заболевания, осложнения беременности, дата первой явки в ж/к и срок беременности, установленный при первом обращении, отклонения в анализах, прием лекарственных средств; II триместр (13-28 недель) - общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка массы тела, АД, отклонения в анализах, дата первого шевеления плода, прием лекарственных средств; III триместр (29-40 недель) - общая прибавка массы тела за беременность, АД, отклонения в анализах, заболевания и осложнения во время беременности, прием лекарственных средств; - Результаты ультразвукового исследования (дата, срок, особенности).	+
1.2	Расчет предполагаемой даты родов: - По дате последней менструации; - По дате зачатия или овуляции (при коротком или длинном цикле); - По 1-ой явке в ж/к (до 12 недель); - По данным УЗИ (в сроке от 8 до 24 недель беременности).	+
1.3	Стандартное общеклиническое обследование: - Оценка общего состояния; - Кожные покровы; - Термометрия; - Телосложение; - Измерение массы тела; - Измерение роста; - Исследование Ps, АД; - Аускультация тонов сердца; - Аускультация легких; - Осмотр молочных желез; - Пальпация живота; - Проба поколачивания (Пастернацкого).	+
1.4	Наружное акушерское исследование: - Измерение ОЖ, ВДМ; - Измерение размеров таза (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, c. externa); - Приемы Леопольда-Левицкого (положение, предлежание, позиция плода, отношение головки плода к плоскостям таза); - Аускультация сердечных тонов плода с помощью акушерского стетоскопа или доптона.	+
1.5	Влагалищное исследование: - Осмотр наружных половых органов с целью выявления ВРВ, рубцов после старых разрывов, определения высоты промежности; - Определение состояния мышц тазового дна (упругие, дряблые); влагалища (емкое, узкое, наличие рубцов, перегородок); - Оценка состояния шейки матки (расположение, длина, консистенция, степень раскрытия, состояние краев); - Расположение предлежащей части плода, опознавательных точек на головке плода (швов, родничков); - Степень напряжения плодного пузыря во время и вне схватки (при целом плодном пузыре), количество, цвет, запах околоплодных вод (при их излитии); - Наличие участков плацентарной ткани, петель пуповины, мелких частей плода.	+
1.6	Определение предполагаемой массы плода (на основе формулы Жордания, УЗИ)	+
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	+ -
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	+ -
2.3	Кардиотокография плода	+
3. Лабораторные методы
3.1	Клинический анализ крови развернутый	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+ -
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+ -
3.4	Общий анализ мочи	+ -
3.5	Микроскопическое исследование влагалищных мазков	+ -
3.6	Определение группы крови и резус-фактора	+
3.7	Анализ крови на ВИЧ	+ -
3.8	Анализ крови на сифилис	+ -
3.9	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	+ -
3.10	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (HepatitisCvirus) в крови	+ -
Результатом обследования беременной в приемном покое является установление предварительного диагноза и выработка плана ведения родов

Родильное отделение

Организационные положения
1.1	Роды вести в условиях, соответствующих Приказу МЗ от 12 ноября 2012 г. N 572 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и Санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам (СанПиН 2.1.3.2630-10). ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приказ МЗ от 1 ноября 2012 г. N 572н		+
1.2	Роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах.		+
1.3	Приветствуется участие в родах мужа или близкого родственника (мать, сестра).		+ -
1.4	В первом и начале второго периода родов роженица может выбрать любое удобное для себя положение, может сидеть, ходить, стоять, использовать опору, мяч.		+
Первый период родов
1.1	Установка в/в катетера	При поступлении в отделение
1.2	Ведение партограммы	В течение всего периода родов
1.3	Измерение Ps, АД	1 раз в час
1.4	Измерение температуры тела	1 раз в 4 часа
1.5	Оценка мочевыделительной функции (мочеиспускание). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания - выведение мочи катетером	1 раз в 4 часа
1.6	Оценка сократительной активности матки (тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность)	1 раз в 2 часа
1.7	Определение высоты стояния предлежащей части плода	1 раз в 2 часа
1.8	КТГ плода	- При поступлении в течение 40 минут, затем в прерывистом режиме по 20-30 минут; - После излития о/п вод; - Перед и после проведения обезболивания родов (мед.сна); - При открытии маточного зева более 8 см; - При необходимости не исключается проведение интранатального мониторинга ЧСС плода в постоянном режиме.
1.9	Запись дневников наблюдения в истории родов	1 раз в 2 часа
1.10	Влагалищное исследование	- При развитии родовой деятельности (при поступлении); - В динамике родов 1 раз в 4 часа; - При излитии о/п вод; - Перед проведением обезболивания; - При изменении акушерской ситуации (ухудшении состояния роженицы, нарушении с/б плода, кровянистых выделениях из половых путей, ослаблении или чрезмерном усилении родовой деятельности и др.).
1.11	Амниотомия	- При раскрытии шейки матки более 6 см (при нормальном количестве о/п вод); - При плоском плодном пузыре (ранняя); - При наличии клинических признаков многоводия (ранняя, бережно, по игле) - При появлении кровянистых выделений из половых путей; - При ослаблении родовой деятельности; - При неудовлетворительных параметрах КТГ (с целью оценки качества околоплодных вод).
1.12	Осмотр (консультация) врача анестезиолога-реаниматолога	- Перед и в процессе обезболивания
Второй период родов
1.1	Измерение Ps, АД	1 раз в 30 минут
1.2	Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием	- В начале II периода; - Затем в динамике через 1 час; - При появлении потуг каждые 15 минут.
1.3	Выслушивание сердцебиения плода в течение 30 секунд - 1 минуты	- В начале II периода родов каждые 15 минут; - Затем после каждой потуги.
1.4	Регулирование потуг (обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий, направленных на продвижение головки плода)	- Применяется только при расположении головки плода в узкой части полости или выходе таза и отсутствии эффективной потужной деятельности
1.5	Вызов неонатолога (педиатра) на роды	- Для подготовки к приему новорожденного
1.6	Ручное пособие в родах	- Оказывает акушерка
1.7	Рассечение промежности проводится по показаниям	- При угрожающем разрыве промежности; - При острой гипоксии плода; - По показаниям со стороны матери (гестоз и сердечно-сосудистая патология, сопровождающиеся гипертензией)
1.8	Профилактика кровотечения	- Окситоцин 5 ЕД в/в в момент прорезывания переднего плечика плода
1.9	Опорожнение мочевого пузыря	- Проводится акушеркой после рождения плода
1.10	Пересечение пуповины	- Проводится после прекращения пульсации или через 1 минуту после рождения ребенка
1.11	Оценка состояния новорожденного по шкале АПГАР (на 1-й и 5-й минутах после рождения)	- Проводится неонатологом (педиатром), присутствующим на родах
1.12	Размещение новорожденного на груди матери	- Проводится акушеркой при отсутствии противопоказаний
Третий период родов
1.1	Измерение Ps, АД	Сразу после рождения плода
1.2	Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус-фактора ребенка, проведения проб Кумбса и Розенфельда при 0 (I) группе или Rh-отрицательной принадлежности крови женщины	+ однократно
1.3	Определение признаков отделения последа: признак Чукалова-Кюстнера, Альфреда, Шредера, Довженко	+
1.4	Применение наружных приемов выделения отделившегося последа: способ Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, Роговина	+
1.5	Наружный массаж матки после рождения последа	+
1.6	Тщательная оценка величины кровопотери	Сбор крови в лоток
1.7	Показания для проведения ручного обследования полости матки:	- Отсутствие признаков отделения плаценты и наличие кровянистых выделений из половых путей; - Кровотечение в последовом периоде (объем кровопотери выше физиологической); - Сомнение в целостности или наличие дефекта плаценты; - Ухудшение состояния роженицы; - Продолжительность последового периода более 30 минут даже при удовлетворительном состоянии роженицы и отсутствии кровотечения.
Ранний послеродовый период (наблюдение за родильницей в родильном блоке в течение 2 часов после родов)
1.1	Осмотр последа (с обязательным последующим гистологическим исследованием плаценты)	- Осмотр последа проводится врачом акушером-гинекологом, ведущим роды
1.2	Осмотр мягких родовых путей при помощи зеркал	- Проводится врачом акушером-гинекологом, ведущим роды
1.3	Восстановление целостности мягких тканей родовых путей	- Проводится врачом акушером-гинекологом под местной или внутривенной аналгезией
1.4	Оценка жалоб и общего состояния родильницы	- Сразу после рождения последа, затем каждые 20-30 минут
1.5	Измерение Ps, АД	- После рождения последа и перед переводом в послеродовое отделение
1.6	Наблюдение за состоянием матки	- Каждые 20-30 минут
1.7	Контроль за количеством и характером выделений из половых путей	- Каждые 20-30 минут
1.8	Прикладывание ребенка к груди родильницы и проведение первого кормления	- Проводится акушеркой при отсутствии противопоказаний
1.9	Вызов анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства перед переводом родильницы в послеродовое отделение	- В случае проведения эпидуральной анестезии
1.10	Опорожнение мочевого пузыря родильницы	- Через 2 часа после родов (перед переводом в послеродовое отделение)

Список допустимых лекарственных препаратов

Назначение медикаментозных препаратов не производится рутинно, а осуществляется по мере появления показаний
1.1	Растворы электролитов	- Натрия хлорид
1.2	Алкалоиды белладонны, третичные амины	- Атропина сульфат
1.3	Производные уксусной кислоты и родственные соединения	- Кеторолак
1.4	Анальгетики со смешанным механизмом действия	- Трамадол
1.5	Опиоидные анальгетики	- Тримеперидин (промедол)
1.6	Производные бензодиазепина	- Диазепам (реланиум) - Мидазолам (дормикум)
1.7	Эфиры алкиламинов	- Дифенгидрамин (димедрол)
1.8	Амиды	- Ропивакаин - Бупивакаин - Лидокаин
1.9	Производные фенилпиперидина	- Фентанил
1.10	Другие препараты для общей анестезии	- Кетамин - Пропофол (диприван)
1.11	Окситоцин и его аналоги	- Окситоцин
1.12	Алкалоиды спорыньи	- Метилэргометрин
1.13	Специфические иммуноглобулины	- Иммуноглобулин человека антирезус Rh 0 (Д)
1.14	Другие антисептики и дезинфицирующие средства	- Этанол

Информационная поддержка плана ведения больных

Диагностика
1. Физикальные методы обследования
1.1	Жалобы и сбор анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера, локализации и длительности болевого синдрома, уточнение характера выделений из половых путей.
1.2	Расчет предполагаемой даты родов	1.2-1.5 проводятся при поступлении для уточнения срока беременности, подтверждения наличия регулярной родовой деятельности, определения целостности плодного пузыря, исключения состояний, требующих оказания неотложной помощи (ПОНРП и др.)
1.3	Стандартное общеклиническое обследование
1.4	Наружное акушерское обследование
1.5	Влагалищное исследование
1.6	Формулы для расчета предполагаемой массы плода	- По И.Ф. Жордания: - По Якубовой З.Н:
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	2.1-2.2 проводятся при наличии возможности и клинических показаний
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
2.3	Кардиотокография плода	- Оценка КТГ в родах проводится по шкале W.Fischer и соавт. (см. Приложение 1)
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование Проводится при поступлении
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина.	Проводится при поступлении (при наличии показаний)
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Проводится при поступлении (при наличии показаний)
3.4	Общий анализ мочи	Проводится при поступлении (при наличии показаний)
3.5	Микроскопическое исследование влагалищных мазков	Проводится при поступлении (при наличии показаний)
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование Проводится при поступлении
3.7	Анализ крови на ВИЧ	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.8	Анализ крови на сифилис (экспресс-метод + ИФА)	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.9	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	Проводится при поступлении (при отсутствии данных в обменной карте)
3.10	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови	Проводится при поступлении (при отсутствии данных в обменной карте)

Справочная часть к базовому протоколу ведения родов
Характеристика нормальных родов	- Доношенная одноплодная беременность (37 недель 1 день - 41 неделя); - Головное предлежание плода (передний или задний вид затылочного предлежания); - Соразмерность головки плода и таза матери; - Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии; - Своевременное излитие околоплодных вод (в активную фазу родов - при раскрытии шейки матки 5 см и более или амниотомия по показаниям); - Отделение последа происходит самостоятельно, рождение - самостоятельно или с помощью наружных приемов; - Отсутствие разрывов мягких тканей родового канала или только незначительные (поверхностные) повреждения; - Отсутствие оперативных вмешательств в родах; - Физиологическая кровопотеря в среднем составляет 0,5% от массы тела и не превышает 500 мл; - Рождение живого и здорового доношенного ребенка; - Оценка по шкале АПГАР на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка должна соответствовать 7 баллам и выше; - Нормальная продолжительность физиологических родов: - у первородящих от 7 до 16 часов (не более 18 часов); - у повторнородящих и от 5 до 10 часов (не более 12 часов).
Первый период родов	- Длится от начала регулярных схваток (не реже 1 в 10 минут) до полного раскрытия шейки матки; - Нормальная продолжительность I периода родов: - у первородящих - от 5 до 14 часов; - у повторнородящих от 4 до 9 часов.
	- Латентная фаза I периода родов начинается с установления регулярных схваток (1-2 за 10 минут) и заканчивается сглаживанием и раскрытием маточного зева на 4 см; - Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет 0,35-0,5 см/час; - Нормальная продолжительность латентной фазы 4-8 часов.
	- Активная фаза I периода родов (4-8 см открытия маточного зева) в норме продолжается 3-4 часа, характеризуется болезненными схватками (3-5 за 10 минут); - Скорость раскрытия шейки матки в активную фазу составляет 1,5-2,0 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих.
	- Фаза замедления (от 8 см до полного открытия маточного зева) у первородящих длится до 2 часов, у повторнородящих может отсутствовать; - Скорость раскрытия шейки матки составляет 1-1,5 см/час.
	- Ранняя амниотомия предполагает инструментальное вскрытие плодного пузыря по строгим показаниям при наличии регулярной родовой деятельности, сглаженной шейке матки и 4 см открытия маточного зева.
Второй период родов	- Начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка.
	- Нормальная продолжительность II периода родов: - у первородящих 1-2 часа; - у повторнородящих от 30 минут до 1 часа.
	- Головка плода не должна находиться в одной плоскости малого таза более 30-40 минут у первородящих и 20-30 минут у повторнородящих.
	- Необходимость в регулировании потуг возникает при неэффективной потужной деятельности (отсутствии продвижения головки плода) только при головке, расположенной в узкой части полости малого таза или на тазовом дне.
	- Нормальная базальная ЧСС плода во II периоде родов составляет от 110 до 170 уд/мин при правильном ритме.
	- При расположении головки в узкой части на КТГ во время потуги могут появляться ранние децелерации до 80 уд/мин или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин с быстрым восстановлением базального ритма ЧСС вне потуги.
	Цель оказания ручного пособия в родах: - Уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров; - Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение головки из половой щели вне потуг; - Освобождение плечиков и рождение туловища.
Третий период родов	- Продолжается с момента рождения ребенка до отделения плаценты и выделения последа.
	- Нормальная продолжительность III периода родов: составляет от 5 до 30 минут (при отсутствии признаков кровотечения).
	- При нормальном течении последового периода кровопотеря составляет не более 0,5% от массы тела. Максимально допустимая кровопотеря - не более 500 мл.
Ранний послеродовый период	Первые 2 часа после родов родильница находится под наблюдением в родильном отделении.

Обеспечение безопасности пациента

чего не нужно делать при нормальном течении родового акта

Название мероприятия	Клинические рекомендации
Несвоевременная (ранняя) амниотомия	Ранняя амниотомия при отсутствии показаний может способствовать развитию гипертонических дисфункций сократительной деятельности матки (дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деятельность).
Преждевременное регулирование потуг	Регулирование потуг при высоком стоянии головки плода (в плоскости входа и широкой части полости малого таза) неэффективно, способствует утомлению роженицы и развитию вторичной слабости потуг.

Индикаторы качества медицинской помощи при нормальном течении родового акта

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие случаев интранатальной гибели плода (от управляемых причин)	100
Отсутствие случаев рождения ребенка с родовой травмой или тяжелой асфиксией (от управляемых причин)	100
Отсутствие тяжелого родового травматизма матери (разрыв матки, шейки и промежности 3 ст., глубокий разрыв влагалища)	100

Оценка параметров КТГ по W.Fischer и соавт. (1976)

Показатель	Оценка показателя в баллах
	0	1	2
Базальная ЧСС, уд/минуту	Менее 100 или более 180	100-119 или 161-180	120-160
Амплитуда осцилляций, уд/минуту	Менее 5	5-9 или более 30	10-30
Частота осцилляций, мин	Менее 2	2-6	Более 6
Акцелерации	Нет	Периодические	Спорадические
Децелерации	Поздние, неблагоприятные, вариабельные	Вариабельные	Нет или спорадические

8-10 баллов - нормальное состояние плода

7 баллов - начальные признаки внутриутробной гипоксии

5-6 баллов - гипоксия средней степени тяжести

1-4 балла - тяжелая внутриутробная гипоксия

Базальная частота	Средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.
Акцелерации (ускорение)	Увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.
Осцилляции	Регулярные колебания базальной частоты с размахом в пределах 5-15 ударов в минуту и частотой 3-10 волн в минуту.
Децелерации (замедления)	Уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд. - Ранние децелерации - спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода; - Поздние децелерации - преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций - признак угрожающего состояния плода; Вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки, связаны с нарушением тока крови по пуповине, шевелениями плода на фоне маловодия, являются признаком дистресса плода.

Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О80.1
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	Регулярная родовая деятельность при наличии или отсутствии плодного пузыря
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	5-7 к/дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный МЗ РФ (или другие федеральные нормативные документы)	Методическое письмо МЗ и СР N 2004/68 от 12 мая 2004 г. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в тазовом предлежании. - Приложение к приказу МЗ РФ от 25 октября 2012 г. N 399. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение к приказу МЗ РФ от 6 ноября 2012 г. N 581н Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа МЗ РФ N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г."

Диагностика

Мероприятия		Стационарное звено
		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МРБ, МПЦ)	III уровень (КПЦ)
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Жалобы и сбор анамнеза	+	+	+
1.2	Определение срока беременности	+	+	+
1.3	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела), оценка общего состояния	+	+	+
1.4	Наружное акушерское обследование	+	+	+
1.5	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	+	+	+
1.6	Влагалищное исследование	+	+	+
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	+ -	+	+
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	+ -	+	+
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)	+	+	+
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+	+	+
3.4	Общий анализ мочи	+ -	+ -	+ -
3.5	Микроскопическое исследование влагалищных мазков	+ -	+ -	+ -
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.7	Анализ крови на ВИЧ	+ -	+ -	+ -
3.8	Анализ крови на сифилис	+ -	+ -	+ -
3.9	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	+ -	+ -	+ -
3.10	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (HepatitisCvirus) в крови	+ -	+ -	+ -

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера, локализации и длительности болевого синдрома, уточнение характера выделений из половых путей.	А-1с
1.2	Определение срока беременности	Определение срока беременности проводится: - по дате последней менструации, - по 1-ой явке в ж/к (до 12 недель) - по данным УЗИ в I-II триместрах беременности.	А-1а
1.3	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	1.3-1.6 проводятся при поступлении для подтверждения наличия регулярной родовой деятельности, определения целостности плодного пузыря, уточнения предлежания плода, исключения состояний, требующих оказания неотложной помощи (ПОНРП и др.).	А-1с
1.4	Наружное акушерское обследование
1.5	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.6	Влагалищное исследование
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	- Обязательное исследование у пациенток с ожирением, повышенным тонусом матки, многоплодием и др. состояниями, когда клиническая диагностика затруднена. - Проводится при поступлении для уточнения положения плода, разновидности тазового предлежания, позиции, предполагаемой массы плода, степени разгибания головки, локализации плаценты, количества околоплодных вод, диагностики обвития пуповиной.	А-1а
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	Проводятся при поступлении с целью оценки функционального состояния плода.	А-1а
2.3	Кардиотокография плода	Обязательное исследование при сроке беременности 28 недель и более, проводится при поступлении с целью оценки функционального состояния плода.	А-1а
		Рекомендуемый режим динамического наблюдения - длительная аускультация (по 40 минут через 1 час)
		При необходимости не исключается проведение интранатального мониторинга ЧСС плода в постоянном режиме
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится при поступлении	А-1с
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина.	Обязательное исследование. Проводится при поступлении	А-1с
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. Проводится при поступлении	А-1с
3.4	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование. Проводится при поступлении
3.5	Анализ крови на ВИЧ	Обязательное исследование Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.6	Анализ крови на сифилис (экспресс-метод + ИФА)	Обязательное исследование Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.7	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	Обязательное исследование Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.8	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови	Обязательное исследование Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)

Тактика ведения преждевременных родов

Название Мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Организационные положения
- Пациентки с тазовым предлежанием плода, диагностированным во время беременности, при отсутствии других факторов материнского и перинатального риска подлежат госпитализации в акушерский стационар II уровня при сроке беременности 38-39 недель с целью проведения уточняющей диагностики и выбора рациональной тактики ведения родов.
- Пациентки с тазовым предлежанием плода, диагностированным во время беременности, при наличии других факторов материнского и перинатального риска подлежат госпитализации в акушерский стационар III уровня при сроке беременности 38-39 недель с целью проведения уточняющей диагностики и выбора рациональной тактики ведения родов.
- Пациенткам с тазовым предлежанием плода, поступившим в учреждение I уровня в родах, помощь оказывается на месте. Способ родоразрешения и тактика ведения родов согласовывается по телефону с врачами дистанционного консультативного центра.
- Роды у пациентки с тазовым предлежанием ведет врач, владеющий техникой оказания пособия по Цовьянову, Морисо-Левре-Лашапелль, классического ручного пособия и техникой операции экстракции плода за тазовый конец
2. Показания к плановому кесареву сечению у первородящих
- Возраст старше 30 лет
- Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг
- Ожирение
- Беременность после ЭКО
- Перенашивание беременности
- Пороки развития внутренних половых органов
- Анатомическое сужение таза
- Рубец на матке
- Предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г
- СЗРП II-III степени
- Признаки гипоксии по данным КТГ
- Нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрии
- Гемолитическая болезнь плода
- Разгибание головки III степени по данным УЗИ
- Смешанно-ягодичное предлежание плода
- Тазовое предлежание 1 плода при многоплодной беременности
- Настойчивое требование пациентки
3. Показания к плановому кесареву сечению у повторнородящих
- Неблагоприятный перинатальный исход предыдущих родов
- Предполагаемая масса плода 3600 г и более
- Признаки внутриутробной гипоксии плода, СЗРП II-III степени и их сочетание
- Беременность после ЭКО
- "Незрелая" шейка матки при доношенной беременности
- Рубец на матке
- Анатомическое сужение таза
- Тяжелая форма гемолитической болезни плода
- Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг
4. Принципы ведения преждевременных родов через естественные родовые пути.
При тазовом предлежании преиндукция родовой деятельности не проводится, проведение программированных родов противопоказано. Роды через естественные родовые пути ведутся только при развитии спонтанной родовой деятельности
Тщательный мониторный контроль за состоянием плода	- При родах в тазовом предлежании имеются особенности сердечной деятельности плода. Вследствие раздражения n.splanchnicus ножками плода, сдавливающими живот, наблюдается учащение частоты сердечных сокращений. - В I периоде родов нормальной базальной ЧСС плода является 155-170 уд/мин, к варианту нормы также относится сочетание акцелераций с кратковременными децелерациями до 110-120 уд/мин - Во II периоде родов нормальной базальной ЧСС плода является 160-180 уд/мин, а также ранние децелерации до 80 уд/мин.
Обезболивание родов	- При регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 4 см возможно проведение эпидуральной аналгезии
Поздняя амниотомия	- При сохранном плодном пузыре и компенсированном функциональном состоянии плода по данным КТГ проведение амниотомии целесообразно только при полном открытии маточного зева.
Профилактика осложнений II периода родов (запрокидывания ручек и разгибания головки плода)	- Во II периоде родов с целью профилактики слабости потуг показано внутривенное капельное введение окситоцина
	- При чисто ягодичном предлежании плода оказывается пособие по методу Цовьянова и прием Морисо-Левре-Лашапелль для выведения головки плода. Основная цель пособия по Цовьянову - удержание ножек в периоде изгнания вытянутыми и прижатыми к туловищу плода, что способствует сохранению его нормального членорасположения и предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головки плода
	- При прорезывании ягодиц проводят срединно-латеральную эпизиотомию
	- При рождении плода до нижнего угла лопатки с целью профилактики спазма циркулярной мускулатуры шейки матки на фоне введения утеротоников и облегчения выведения последующей головки внутривенно струйно вводится 1 мл 0,1% р-ра атропина
При появлении осложнений со стороны матери и (или) плода, план ведения родов должен быть изменен в сторону оперативного родоразрешения (экстренное кесарево сечение, экстракция плода)
5. Показания к экстренному кесареву сечению в родах
- Излитие околоплодных вод при "незрелой" шейке матки
- Ножное предлежание плода
- Аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация)
- Признаки гипоксии по данным КТГ
- Отсутствие продвижения тазового конца плода
- Предлежание или выпадение петель пуповины в I периоде родов
- Выпадение ножки (ножек) плода при неполном открытии шейки матки у первородящих
6. Дополнительная информация
- Расположение тазового конца плода в широкой части полости малого таза не является противопоказанием для проведения кесарева сечения
- При запрокидывании ручек оказывают классическое ручное пособие
- При выведении последующей головки оказывают пособие по Морисо-Левре-Лашапелль.
- При острой гипоксии плода и отсутствии условий для проведения кесарева сечения (тазовый конец в узкой части полости малого таза) прибегают к извлечению плода за тазовый конец

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при ведении преждевременных родов

Клинические рекомендации

- Необоснованная ранняя амниотомия способствует развитию первичной слабости родовой деятельности, выпадению петель пуповины

- При тазовом предлежании оказание пособия по методу Цовьянова до 34 недель беременности не производится

Индикаторы качества медицинской помощи при ведении преждевременных родов

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие случаев интранатальной гибели плода	95%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Преждевременные роды

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Преждевременные роды (от 22 до 37 полных недель)
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О60
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	Регулярная родовая деятельность при наличии или отсутствии плодного пузыря
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	5-7 к/дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный МЗ РФ (или другие федеральные нормативные документы)	Методическое письмо МЗ и СР N 15-4/10/2-12700 от 16 декабря 2011 г. Клинический протокол. - ФГУ НЦАГИП им. В.И. Кулакова МЗ и СР РФ //Акуш. и гин. - 2011. - 34. - с. 17-30. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании. - Приложение к приказу МЗ РФ от 26 октября 2012 г. N 433. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение к приказу МЗ РФ от 6 ноября 2012 г. N 584н Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа МЗ РФ N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г."

Диагностика

Мероприятия		Стационарное звено
		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МРБ, МПЦ)	III уровень (КПЦ)
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Жалобы и сбор анамнеза	+ -	+	+
1.2	Определение срока беременности	+ -	+	+
1.3	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела), оценка общего состояния	+ -	+	+
1.4	Наружное акушерское обследование	+ -	+	+
1.5	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	+ -	+	+
1.6	Влагалищное исследование	+ -	+	+
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	+ -	+	+
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	+ -	+	+
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)	+ -	+	+
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови	+ -	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+ -	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+ -	+	+
3.4	Определение группы крови и Rh-фактора	+ -	+	+
3.5	Анализ крови на ВИЧ	+ -	+ -	+ -
3.6	Анализ крови на сифилис	+ -	+ -	+ -
3.7	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitis B virus) в крови	+ -	+ -	+ -
3.8	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis C virus) в крови	+ -	+ -	+ -

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера, локализации и длительности болевого синдрома, уточнение характера выделений из половых путей.	А-1с
1.2	Определение срока беременности	Определение срока беременности проводится: - по дате последней менструации, - по 1-ой явке в ж/к (до 12 недель) - по данным УЗИ в I-II триместрах беременности.
1.3	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	1.3-1.6 проводятся при поступлении для подтверждения наличия регулярной родовой деятельности, определения целостности плодного пузыря, исключения состояний, требующих оказания неотложной помощи (ПОНРП и др.), решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Диагностическими критериями начавшихся (активных) преждевременных родов являются: - регулярные схватки (не менее 4 за 20 минут наблюдения) при открытии шейки матки 3-4 см. - динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Дифференциальный диагноз проводится: - с патологией органов брюшной полости (спастическим колитом, острым аппендицитом) - заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом) - при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.	А-1с
1.4	Наружное акушерское обследование
1.5	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.6	Влагалищное исследование
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	Проводится при поступлении для уточнения положения и предлежания плода, локализации плаценты, количества околоплодных вод.
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	Проводятся при поступлении с целью оценки функционального состояния плода.
2.3	Кардиотокография плода	Обязательное исследование при сроке беременности 28 недель и более, проводится при поступлении с целью оценки функционального состояния плода.
		Рекомендуемый режим динамического наблюдения - длительная аускультация (по 40 минут через 1 час)
		При необходимости не исключается проведение интранатального мониторинга ЧСС плода в постоянном режиме
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится при поступлении	А-1с
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина.	Обязательное исследование. Проводится при поступлении	А-1с
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. Проводится при поступлении	А-1с
3.4	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование. Проводится при поступлении
3.5	Анализ крови на ВИЧ	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.6	Анализ крови на сифилис (экспресс-метод + ИФА)	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.7	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	Проводится при поступлении в случае отсутствия данных в обменной карте
3.8	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (HepatitisCvirus) в крови	Проводится при поступлении в случае отсутствия данных в обменной карте

Тактика ведения преждевременных родов

Название Мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Лечебно-организационные мероприятия
Срок беременности от 22 до 36 недель	При наличии регулярных схваток (4 за 20 минут) и раскрытии маточного зева менее 3 см в учреждении I, II уровня - начать токолиз, профилактику РДС. Вопрос о возможности и условиях транспортировки беременной в учреждение III уровня решается консультативно с врачами дистанционного консультативного центра.
	При наличии регулярных схваток (4 за 20 минут) и раскрытии маточного зева более 3 см в учреждении I, II уровня - роды на месте, обязательная консультация с врачами дистанционного консультативного центра (вызов неонатологической реанимационной бригады).
Срок беременности 36-37 недель	Роды на месте. При необходимости - консультация с врачами дистанционного консультативного центра.
2. Принципы ведения преждевременных родов
Адекватное обезболивание	Преждевременные роды требуют обязательного проведения обезболивания.
	Методом выбора является пролонгированная эпидуральная анестезия (в сравнении с наркотическими анальгетиками обладает большей эффективностью и меньшей токсичностью).	А-1в
	При наличии противопоказаний или отсутствии условий для проведения пролонгированной эпидуральной анестезии возможно проведение медикаментозного обезболивания с использованием наркотических анальгетиков.
Особенности акушерской тактики	При тенденции к быстрым родам, коррекция нарушений сократительной деятельности матки может проводиться посредством в/в капельного введения В-адреномиметиков, которое прекращается при 8 см открытия маточного зева.	В-2а
	При сохранном плодном пузыре и компенсированном функциональном состоянии плода по данным КТГ проведение амниотомии целесообразно только при полном открытии маточного зева.
	Во II периоде родов пособие оказывается без защиты промежности. Рассечение промежности производится по показаниям (высокая и ригидная промежность, угрожающий разрыв промежности, слабость родовой деятельности).	В-2а
	При тазовом предлежании используются приемы классического ручного пособия без оказания пособия по методу Цовьянова.
	После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 секунд (при отсутствии особых показаний) имеет ряд преимуществ по сравнению с ранним пережатием: снижает риск анемий, требующих гемотрансфузий и ВЖК	А-1а
3. Выбор метода родоразрешения
	Преждевременные роды не являются противопоказанием к кесареву сечению.
	При сроке беременности более 32 недель и головном предлежании плода предпочтительными являются вагинальные роды т.к. плановое кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не улучшает исходов для недоношенного ребенка, увеличивая материнскую заболеваемость.
	Данные об эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Выбор метода родоразрешения должен быть индивидуальным и основываться на совокупных клинических показаниях. При ножном предлежании плода показано кесарево сечение.	В-3а
	Выбор вида разреза на матке во время кесарева сечения зависит от срока беременности, предлежания плода, выраженности нижнего сегмента. С целью снижения родового травматизма плода предпочтительнее извлечение плода в целом плодном пузыре.

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при ведении преждевременных родов

	Клинические рекомендации	Класс, уровень
	Необоснованная ранняя амниотомия (до 8 см) способствует быстрому и стремительному течению преждевременных родов, что наряду с некоординированными маточными сокращениями приводит к увеличению родового травматизма плода.
	Рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода неэффективно.
	При осложнении родов слабостью родовой деятельности или интранатальном дистрессе плода выходные акушерские щипцы не накладываются.
	Вакуум-экстракция плода до 34 недель беременности не используется вследствие высокой частоты субгалеальных гематом (между апоневрозом и надкостницей).	В - 3а
	При тазовом предлежании оказание пособия по методу Цовьянова до 34 недель беременности не производится.

Индикаторы качества медицинской помощи при ведении преждевременных родов

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие случаев интранатальной гибели плода (от управляемых причин)	90%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Плацентарная недостаточность

Основные характеристики	Описание
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О36 О43 О68
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	любая
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	Средний срок лечения - 10 к/дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздрава России (или другие федеральные нормативные документы)	Стандарт специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях - Приложение к приказу МЗ РФ N 430 от 26.10.12. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение к приказу МЗ РФ от 7 ноября 2012 г. N 588н

Диагностика

Мероприятия		Стационарное звено
		ЦРБ	МРБ, МПЦ	КПЦ, клин. р/дома
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Жалобы, анамнез, общее состояние	+	+	+
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, кожные покровы)	+	+	+
1.3.	Термометрия	+	+	+
1.4.	Измерение роста и массы тела	+	+	+
1.5.	Наружное акушерское обследование: ОЖ, ВДМ, пельвиометрия, аускультация сердечных тонов плода	+	+	+
1.6.	Осмотр (консультация) врача анестезиолога-реаниматолога
1.7.	Консультация генетика	-
1.8.	Консультация терапевта		+	+
2. Функциональные методы исследования
2.1.	УЗИ фетоплацентарного комплекса		+	+
2.2.	Допплерометрия		+	+
2.3.	Кардиотокография	+	+	+
3. Лабораторные методы обследования
3.1	Клинический анализ крови	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови	+	+	+
3.3	Определение тромбогенных полиморфизмов	-	-
3.4.	Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза			+
3.5.	Исследование коагуляционного гемостаза		+	+
3.6.	Определение группы крови и резус-фактора	+	+	+
3.7	Определение маркеров гепатитов В, С
3.8	Определение антител против антигенов ВИЧ методом ИФА
3.9.	Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном
3.10.	Клинический анализ мочи	+	+	+
3.11.	Бактериоскопия вагинального мазка	+	+	+
3.12.	Бактериологический посев из цервикального канала			+
3.13.	Морфологическое исследование препарата плаценты	+	+	+
4. Хирургические процедуры. Оперативные вмешательства (по показаниям)
4.1	Амниоскопия	-
4.2.	Амниоцентез	-	-

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Жалобы, анамнез, общее состояние	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар, подсчет срока беременности, в т.ч. для подтверждения СЗРП (по менструации, по УЗИ, по 1 явке, по мнению женщины).	А-1с
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, кожные покровы)	1.2-1.3 проводятся для исключения ургентных состояний, требующих изменения плана ведения пациентки В обязательном порядке, прирост массы тела в динамике актуален при СЗРП	А-1с
1.3	Термометрия
1.4	Измерение роста и массы тела
1.5.	Наружное акушерское обследование: ОЖ, ВДМ, пельвиометрия, аускультация сердечных тонов плода.	ОЖ и ВДМ проводятся для исключения СЗРП. Аускультация - для клинической диагностики внутриутробной гипоксии плода и степени ее тяжести (частота, ритмичность, глухость сердечных тонов)	А-1с
1.6	Осмотр (консультация) врача анестезиолога-реаниматолога	В случае абдоминального родоразрешения	А-1с
1.7	Консультация генетика	При сочетании плацентарной недостаточности (ПН) с ВПР, отклонении в уровне сывороточных маркеров, аномальном количестве околоплодных вод	А-1с
1.8	Консультация терапевта	Во всех случаях госпитализации.	А-1с
2. Функциональные методы обследования
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	При поступлении в обязательном порядке, далее по показаниям	А - 1в
2.2.	Допплерометрия	При поступлении, далее в динамике: при нарушении кровотока 1 степени - через 7 дней, II степени - через 1-2 дня, III степени - 1-2 раза в день	А-1в
2.3	Кардиотокография (с 28 недель беременности)	В течение суток от поступления, далее в динамике по показаниям: при компенсированной ПН - 2 раза в неделю, при субкомпенсированной ПН - 1 раз в 2-3 дня, при декомпенсированной ПН - 1-2 раза в день	В-2а
3. Лабораторные методы обследования
3.1	Клинический анализ крови	При поступлении и выписке	А-1с
3.2	Биохимический анализ крови	При поступлении	А-1с
3.3	Определение тромбогенных полиморфизмов	При отягощенном тромбогенном анамнезе, синдроме потери плода в анамнезе, выраженных плацентарных нарушениях, наличии отклонений в результатах лабораторных исследований системы гемостаза	А-1с
3.4	Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза	3.4. - при поступлении, в динамике - по показаниям. При наличии изменений - коагулограмма и/или развернутый гемостаз	А-1с
3.5	Исследование коагуляционного гемостаза
3.6	Определение группы крови и резус-фактора	При поступлении, при резус-отрицательной крови - титр антител	А-1с
3.7.	Определение маркеров гепатитов В.С	3.7-3.9 - при отсутствии данных обследования в обменной карте в скрининговые сроки	А-1с
3.8.	Определение антител против антигенов ВИЧ методом ИФА
3.9.	Реакция связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигеном
3.10.	Клинический анализ мочи	При поступлении, в динамике - каждые 7 дней	А-1с
3.11.	Бактериоскопия вагинального мазка	При поступлении. В случае проведения санации - контрольный мазок при выписке.	А-1с
3.12.	Бак.посев из ц/канала	При поступлении	А-1с
3.13.	Морфологическое исследование препарата плаценты	Во всех случаях после родоразрешения	А-1с
4. Хирургические процедуры.
4.1	Амниоскопия	Для оценки окраски околоплодных вод при выборе акушерской тактики (при наличии открытия шейки матки)	В-3а
4.2.	Амниоцентез	При выраженном многоводии (разгрузочные), при иммуноконфликтной беременности	В-2а

Лечение

Название мероприятия (медикаментозные методы)	Клинические рекомендации	Класс, Уровень
I. Организационные мероприятия: Выбор места оказания помощи
5.1. На уровне ЦРБ лечение кода 036.5 не проводится. Допустимо лечение кода О43 при 1А степени допплерометрических нарушений и удовлетворительной КТГ (8-10 баллов по шкале Фишера).		А-1с
5.2. В МРБ: - НК 1Б и II степени, начальные и умеренные признаки гипоксии плода по КТГ (6-7 баллов по Фишеру) - СЗРП 1 степени (задержка до 2 недель) асимметричная форма, в т.ч. в сочетании с НК 1Б и II степени, начальных и умеренных признаках гипоксии плода по КТГ		А-1с
5.3. В КПЦ: - НК 2-3 степени, признаки выраженной гипоксии плода (менее 6 баллов по Фишеру) - все формы СЗРП 2-3 степени, в т.ч. с нарушением кровотока II-III степени и признаках выраженной гипоксии плода		А-1с
При ухудшении состояния плода в динамике в процессе лечения (пп. 5.1 и 5.2) показан перевод на вышестоящий уровень оказания акушерской помощи или родоразрешение на месте после обсуждения тактики со специалистами консультативно-дистанционного центра
II. Лечебные мероприятия: А) Медикаментозная терапия
1. Лечение фоновых экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности. 2. При изолированных формах плацентарной недостаточности - решение вопроса о пролонгировании беременности
Седативные препараты	Пероральные формы - в терапевтической дозировке с целью седации	В-3в
Антибактериальная терапия (цефалоспорины, макролиды, защищенные пенициллины)	При доказанном бактериальном генезе ПН при наличии активных очагов соматических заболеваний, клинически выраженном многоводии, подтвержденном УЗИ в 3 триместре при исключении сахарного диабета и резус-конфликта. Примерная схема: цефтриаксон 1 г 2 раза в день в/м - 5 дней	В-3а
Антикоагулянты - НМГ	При тромбофилических нарушениях (гиперагрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция), дефектах гемостаза - под контролем системы гемостаза. Примерная схема: Лиотон гель или Тромблесс местно в подколенную ямку 1-2 раза в сутки или клексан 0,4 мл ежедневно под кожу живота N 5-7 Противопоказания: гипокоагуляция, болезни печени, тяжелая аритмия. Побочные эффекты: рвота, диарея, головокружение, сыпь	А-1а
Препараты железа	При ПН на фоне железодефицитной анемии, доказанной определением уровня ферритина в сыворотке крови. Примерная схема: мальтофер 1 таб.в день ежедневно Побочные эффекты: диарея, запор или раздражение желудка	А-1 в
Антенатальная кортикостероидная терапия	С целью профилактики РДС плода при сроке беременности 24-34 недели беременности, способствует снижению риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных. Курсовая доза дексаметазона - 24 мг. Профилактика РДС проводится перед запланированным досрочным родоразрешением (см. п. Б).	А-1 а
Б) Родоразрешение
Родоразрешение путем операции кесарева сечения проводится: - при тяжелой степени СЗРП, в т.ч. с признаками выраженной внутриутробной гипоксии плода (КТГ, УЗИ, допплер), неэффективности медикаментозной терапии (отсутствие роста фетометрических параметров) в сочетании с неблагоприятным анамнезом, незрелостью родовых путей; - при тяжелой гипоксии плода (выраженное нарушение ритма сердца по КТГ, критический кровоток по допплерометрии), неэффективности медикаментозной терапии, при нарушении кровотока 2 степени в сочетании с неблагоприятным анамнезом (крупный плод, ОАГА), незрелостью родовых путей; - сочетание маркеров плацентарной недостаточности с гестозом, перенашиванием беременности, другой акушерской патологией (ОАГА, старший репродуктивный возраст) при незрелости родовых путей
Родоразрешение путем индукции родов проводится при условии "зрелой" шейки матки проводится по показаниям: - средняя степень СЗРП, неэффективность медикаментозной терапии (отсутствие роста фетометрических параметров); - хроническая или прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода (начальное или умеренное нарушение ритма сердца по КТГ - 5-7 баллов по Фишеру, нарушение кровотока II степени по допплерометрии) - сочетание маркеров плацентарной недостаточности с гестозом, перенашиванием беременности и другой акушерской патологией

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при плацентарной недостаточности

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Антибактериальная терапия	При недоказанном бактериальном возбудителе, признаках ВУИ по УЗИ. Может привести к активации вирусной инфекции, от которой защиты у плода нет	А-1 с
Нейропротекторы, антигипоксанты (актовегин, инстенон)	Их эффективность у беременных не доказана.	4с
Профилактическое применение препаратов железа	Рутинное применение не показано из -за отсутствия влияния на перинатальные исходы	А-1а
Дезагреганты и антикоагулянты	Опасно назначение у пациенток с анемией, артериальной гипотонией, отсутствием гемоконцентрации и гиперагрегации тромбоцитов. Малые дозы аспирина эффективны (75-120 мг) только в группе риска по развитию гестоза при наличии гиперагрегационного синдрома.	В-3а

Индикаторы качества медицинской помощи при плацентарной недостаточности

Индикатор качества	Целевой уровень %
Антенатальная гибель плода	0-1%

Кровотечение в связи с предлежанием плаценты, требующим медицинской помощи матери

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Экстренная, неотложная помощь
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О44.1
Возрастная группа	Совершеннолетние и несовершеннолетние
Стадия, фаза	любая
Тяжесть заболевания	Любая вне зависимости от осложнений
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог
Продолжительность лечения	При легкой степени тяжести -7-10 к/дней При средней степени - 10-14 к/дней При тяжелой степени - 12-17 к/дней В случае пролонгирования беременности до родоразрешения длительность пребывания не ограничена.
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравом России (или другие федеральные нормативные документы)	Приказ МЗ РФ от 07.11.2012 г. N 597н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты, требующим медицинской помощи матери" "Акушерство" национальное руководство под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой М: ГЭОТАР-медиа, 2007

Диагностика

Мероприятия		Стационарное звено
		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МПЦ, ГБ)	III уровень (КПЦ)
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	+	+	+
1.3	Наружное акушерское обследование	+	+	+
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.5	Влагалищное исследование
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ матки в послеродовом (послеоперационном) периоде	+	+	+
Дополнительные
2.2.	Трансабдоминальное УЗИ фетоплацентарного комплекса
2.3	Трансвагинальное УЗИ для уточнения состояния шейки матки и степени предлежания плаценты
2.4	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
2.5	Кардиотокография плода
2.6	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	-	-
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+	+	+
3.4	Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза		+	+
3.5	Общий анализ мочи	+	+	+
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.7	Морфологическое исследование препарата тканей матки	+	+	+
3.8	Морфологическое исследование последа	+	+	+
Дополнительные
3.9	Проведение реакции Вассермана (RW)
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg) в крови	-
3.11	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусному гепатиту С в крови	-
3.12	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови	-

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера и длительности кровотечения.	А-1с
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела,SpO)	1.2-1.3 проводятся для определения степени тяжести кровопотери и оказания неотложной помощи. 1.2 проводится при поступлении, при клинической картине геморрагического шока вне зависимости от его стадии, интраоперационно и до стабилизации гемодинамических показателей - мониторный контроль постоянно, далее 2-3 раза/сут.	А-1с
1.3	Наружное акушерское обследование
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	1.4-1.5 проводятся при поступлении только в случае неуточненного источника кровотечения и отсутствии УЗИ фетоплацентарного комплекса во время беременности (в условиях развернутой операционной). Далее - на 3-4 сутки после родоразрешения и при выписке.	А-1с
1.5	Влагалищное исследование
При массивном кровотечении с клиникой геморрагического шока мероприятия 1.3-1.5 при поступлении не проводятся. Показано экстренное родоразрешение абдоминальным путем вне зависимости от срока беременности.
2. Функциональные методы исследования
2.2	Трансабдоминальное УЗИ фетоплацентарного комплекса	2.2-2.5 проводятся при поступлении с целью оценки функционального состояния плода, степени предлежания плаценты, определения наличия/отсутствия признаков врастания плаценты, при пролонгировании беременности - дополнительно по показаниям.	А-1с
2.3	Трансвагинальное УЗИ для уточнения состояния шейки матки и степень предлежания плаценты
2.4	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
2.5	Кардиотокография плода (с 28 недель)
2.6	УЗИ матки в послеродовом (послеоперационном) периоде	Проводится на 3-4 сутки после родоразрешения	А-1с
2.7	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	Проводится в случае врастания/прорастания плаценты для определения степени вовлечения в процесс соседних органов	А-1с
При диагностике массивного кровотечения с клиникой геморрагического шока мероприятия 2.2-2.5 при поступлении не проводятся.
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится при поступлении в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина.	Обязательное исследование. Проводится при поступлении в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. При поступлении в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.4	Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза	При диагностике патологических отклонений проводится развернутое исследование системы гемостаза, при необходимости - консультация гематолога.
3.5	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации, далее - по показаниям.	А-1с
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке при поступлении.	А-1с
3.7	Морфологическое исследование препарата тканей матки	Обязательное исследование при расширении объема операции до гистерэктомии	А-1с
3.8	Морфологическое исследование последа	Обязательное исследование	А-1с
Дополнительные
3.9	Проведение реакции Вассермана	3.9-3.12 проводятся в случае отсутствия данных скринингового обследования в обменной карте	А-1с
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg) в крови
3.11	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусному гепатиту С в крови
3.12	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови

Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и ОЦК 4500 мл)

показатели	Класс кровотечения
	1	2	3	4
Стадия шока	нет	I	II	III
Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000
% ОЦК		15-25	25-35
% массы тела		1,5-2,5	2,5-3,5
ЧСС/мин	N		100-120	120-160
Сист. АД	N		80-100
Пульсовое давление				Знач. убывает
Шоковый индекс	0,5-0,6	0,85-1,0	1,0-1,5
Частота дыхания	N		30-50
диурез	N	снижен	олигоурия	анурия
сознание	N	N	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, ступор

Лечение

Название мероприятия	Клинические рекомендации При отсутствии или незначительных кровянистых выделениях					Класс, уровень
	Организационные мероприятия:
Тактика ведения	При отсутствии кровянистых выделений из половых путей в сроках гестации менее 32 недель проводится диспансерное наблюдение по месту жительства, свыше 32 недель - осуществляется госпитализация пациентки в акушерский стационар III уровня для обследования и определения дальнейшей тактики ведения. При мажущих кровянистых выделениях из половых путей, независимо от срока гестации - определение дальнейшей тактики ведения и условий для возможной транспортировки с I-II на III уровень оказания помощи со специалистами Центра медицины катастроф/дистанционного консультативного центра.					А-1с
Лечебные мероприятия
Седативная терапия	Диазепам 1 мг по 1-2 раза в день peros					А-1с
Профилактика РДС плода:антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ)	АКТ используется при сроке беременности 24-34 недели беременности, способствует снижению риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных					А-1а
	Показания для проведения профилактики РДС: - пролонгирование беременности при незначительных мажущих кровянистых выделениях при предлежании плаценты, но при этом высокий риск возможности преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);
	Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.					А-1а
	Возможные схемы применения: (используется одна из возможных схем) - Бетаметазон - 2 дозы по 12 мг в/м с интервалом 24 часа - Дексаметазон - 6 доз по 4 мг в/м с интервалом 8 часов - Дексаметазон - 3 дозы по 8 мг в/м через 8 часов
	Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению.					А-1а
	При многоплодной беременности коррекция (повышение) дозы не требуется.
Дополнительные (при отсутствии противопоказаний)
Коррекция системы гемостаза	Проводится в случае пролонгирования беременности при наличии нарушений в системе гемостаза только после консультативного осмотра гематолога. При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери. Антифибринолитики (транексамовая кислота) используется при активации фибринолиза после исследования системы гемостаза. При наличии признаков ДВС синдрома - срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с одновременным проведением коррекции системы гемостаза.					А-1с
Антианемическая терапия	Препараты трехвалентного железа пероральные при показателях гемоглобина 70-109 г/литр, гематокрита менее 0,22.
При отсутствии кровянистых выделений проводится плановое кесарево сечение в сроки гестации 37-38 недель. При обильных кровянистых выделениях (одномоментно 200 мл. и более, профузное кровотечение, повторяющиеся кровянистые выделения по 50 мл. и более) и кровопотере, превышающей 0,5% от массы тела, независимо от срока гестации, показано экстренное кесарево сечение.
Клинические рекомендации при обильных кровянистых выделениях
Обязательные организационные мероприятия
Тактика	В учреждениях I и II уровня одновременно с оказанием экстренной медицинской помощи - консультация с врачами Центра медицины катастроф/дистанционного консультативного центра. Родоразрешение путем операции кесарева сечения на месте вне зависимости от срока беременности.
Алгоритм действий	При массивном кровотечении дежурный персонал ставит в известность администрацию ЛПУ. Ответственный врач акушер-гинеколог одновременно с оказанием неотложной помощи организует информационное обеспечение администрации ЛПУ о наличии пациентки с массивной кровопотерей. Вызов необходимого медицинского персонала. Развертывание операционной. План организационных мероприятий при оказании помощи пациентке с массивной кровопотерей разрабатывается индивидуально для каждого ЛПУ с назначением ответственного лица за организацию записи происходящих событий, доставки компонентов крови, передачи телефонограмм. Доставка в течение 10 дней ксерокопий медицинских документов в ОМО КГБУЗ "ПЦ (к)АК".
	Обязательные лечебные мероприятия
Физикальные и инструментальные	Катетеризация двух периферических и/или центральной вены для проведения ИТТ. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза. Мониторирование жизненно важных функций: ЧСС, АД, ЧД, диурез, сатурация кислорода.
Хирургическое лечение	Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. При отсутствии условий (опыт врача, технические возможности) целесообразно выполнить корпоральное кесарево сечение. При наличии кровотечения из плацентарной площадки проводится локальный гемостаз при помощи наложения отдельных гемостатических швов с прошиванием участков плацентарной площадки, аргоно-плазменная коагуляция, при продолжающемся кровотечении - наложение стягивающих гемостатических швов на область нижнего сегмента. При отсутствии эффекта - перевязка маточных, яичниковых, внутренних подвздошных артерий или экстирпация матки.					А-1а
Утеротоническая терапия	Окситоцин - интраоперационно 5 ед. в мышечную стенку матки; 10 ед. на 500,0 мл. физ. р-ра вв кап. в течение 3-х часов. или метилэргобревин 0,125 мг. вв (максимальная суточная доза 1,25 мг)					А-1а
Антибактериальная терапия	Обязательная антибиотикопрофилактика - интраоперационное введение препаратов широкого спектра действия (после пережатия пуповины), по показаниям в дальнейшем - терапия по общепринятым схемам в зависимости от объема хирургического вмешательства и клинических показателей.					А-1а
Инфузионно-трансфузионная терапия	Проводится одновременно с хирургическим лечением и остановкой кровотечения. Первоначальная ИТТ в зависимости от величины кровопотери и стадии шока:					А-1а
	Кровопотеря (мл)	до 1000	1000-1500	1500-2000	2100 и более
	% ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
	% массы тела	до1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	более 3,5
	Кристаллоиды (мл)	х3 к кровопотере	2000	2000	2000
	Коллоиды 6% ГЭК 130/04 или МЖ (мл)	-	500-1000	1000-1500	2000
	СЗП (мл/кг)	-	12-15	20-30	20-30
	Эритроцитарная масса (мл)	-	-	250-500 и более под контролем показателей крови
	Концентрат тромбоцитов			При уровне тромбоцитов менее 50*109/л
	VII фактор (Ново-севен)	-	-	40-60 мк/кг при уровне тромбоцитов менее 50*109/л, фибриноген менее 1 г/л, ацидоз		В-2в
	Транексамовая кислота	-	-	При патологической первичной активации фибринолиза
Реинфузия аутоэритроцитов при помощи аппарата "Cellsaver"	Проводится во время хирургического лечения
Ведение послеоперационного периода	В раннем послеоперационном периоде: - Согревание пациентки - Обезболивание (наркотические анальгетики в первые 6-12 ч, нестероидные противовоспалительные анальгетики в первые 1-2 сут.) - Продолжить инфузию утеротоников - окситоцин (при сохраненной матке). - Антибактериальные препараты широкого спектра действия (по показаниям). - Инфузионная терапия сокращается до 10-15 мл/кг в сут. - кристаллоиды, коррекция гипокалиемии. - Гемостимулирующая терапия (пероральные и парентеральные препараты трехвалентного железа). - Тромбопрофилактика: низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к (дальтепарин 5000 ЕД/сутки, эноксапарин (клексан) - 40 мг/сутки) после остановки кровотечения и при необходимости до 5 суток.

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при предлежании плаценты

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Тактика ведения	Беременность не пролонгируется и роды через естественные родовые пути не проводятся: - при наличии часто повторяющихся кровотечений (50 мл. 2-3 раза в сутки) - однократной кровопотере 200-300 мл.и более - профузном кровотечении - при неудовлетворительном внутриутробном состоянии плода Лечебные и диагностические мероприятия, направленные на пролонгирование беременности, не проводятся в учреждениях I уровня!	А-1с
Хирургическое лечение и трансфузия компонентов крови	Не проводится без письменного информированного согласия пациентки за исключением случаев отсутствия возможности её волеизъявления (шоковое состояние, интубация и пр.), когда оно оформляется в виде консенсуального решения двух врачей с информированием администрации ЛПУ.
Антенатальная кортикостероидная терапия	Не назначается: - ранее 24 недель - перорально - повторными курсами

Индикаторы качества медицинской помощи при кровотечении при предлежании плаценты

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие материнской смертности	100
Отсутствие перинатальных потерь	95
Отсутствие инвалидизации, связанной с осложнениями острой массивной кровопотери	100
Сохранение фертильной функции	95

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Кровотечение в последовом и послеродовом периоде

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Экстренная, неотложная помощь
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О72.0 О72.1 О72.2 О72.3
Возрастная группа	Совершеннолетние и несовершеннолетние
Стадия, фаза	любая
Тяжесть заболевания	Любая вне зависимости от осложнений
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог
Продолжительность лечения	При легкой степени тяжести -7-10 к/дней При средней степени - 10-14 к/дней При тяжелой степени - 12-17 к/дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздрава России (или другие федеральные нормативные документы)	Приказ МЗ РФ от 07.11.2012 г. N 598н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде" "Акушерство" национальное руководство под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой М: ГЕОТАР-медиа, 2007 Методическое письмо Минздравсоцразвития от 13.03.2008 г. N 1812-ВС "Кровотечения в послеродовом периоде" "Инфузионно-трансфузионная терапия при коагулопатических послеродовых кровотечениях" (Медицинская технология). ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Авторы: академик РАМН. Проф. Сухих Г.Т., академик РАМН, проф. Серов В.Н. и соавт.

Диагностика

Мероприятия		Стационарное звено
		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МПЦ, ГБ)	III уровень (КПЦ)
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	+	+	+
1.3	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	+	+	+
1.4	Влагалищное исследование	+	+	+
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ матки и придатков в послеродовом (послеоперационном) периоде	+	+	+
2.2.	ЭКГ
2.3.	УЗИ органов брюшной полости
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+	+	+
3.4	Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза		+	+
3.5	Общий анализ мочи	+	+	+
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.7	Морфологическое исследование тканей плаценты	+	+	+
3.8	Морфологическое исследование тканей препарата матки	+	+	+
Дополнительные
3.9	Проведение реакции Вассермана (RW)
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg) в крови	-
3.11	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусному гепатиту С в крови	-
3.12	Определение антител класса M, G (IgM,IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови	-

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности и родов.	А-1с
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела, сатурация)	1.2-1.4 проводятся для определения источника кровотечения, степени тяжести кровопотери и оказания неотложной помощи.	А-1с
1.3	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.4	Влагалищное исследование
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ матки и придатков	Обязательное исследование на 3 сутки после родов (при необходимости - ранее), далее - по показаниям	А-1с
2.2.	ЭКГ	Проводится после остановки кровотечения - по показаниям	А-1с
2.3	УЗИ органов брюшной полости	Проводится по показаниям для дифференциальной диагностики внутрибрюшного кровотечения, забрюшинных гематом	А-1с
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина.	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.4	Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза	При диагностике патологических отклонений проводится развернутое исследование системы гемостаза, при необходимости - консультация гематолога.	А-1с
3.5	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток после остановки кровотечения, далее - по показаниям.	А-1с
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке.	А-1с
3.7	Морфологическое исследование тканей плаценты	Обязательное исследование после родоразрешения	А-1с
3.8	Морфологическое исследование тканей препарата матки	Обязательное исследование при расширении объема хирургической остановки кровотечения до гистерэктомии.	А-1с
Дополнительные
3.9	Проведение реакции Вассермана	3.9-3.12 проводятся при отсутствии данных скринингового обследования в обменной карте	А-1с
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg) в крови
3.11	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусному гепатиту С в крови
3.12	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови

Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и ОЦК 4500 мл)

показатели	Класс кровотечения
	1	2	3	4
Стадия шока	нет	I	II	III
Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000	>2000
% ОЦК		15-25	25-35
% массы тела		1,5-2,5	2,5-3,5
ЧСС/мин	N		100-120	120-160
Сист. АД	N		80-100
Пульсовое давление				Знач. убывает
Шоковый индекс	0,5-0,6	0,85-1,0	1,0-1,5
Частота дыхания	N		30-50
диурез	N	снижен	олигоурия	анурия
сознание	N	N	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, ступор

Лечение

Название мероприятия	Клинические рекомендации					Класс, уровень
Обязательные организационные мероприятия
Тактика	При массивном акушерском кровотечении (>1 литра) в учреждениях I-II уровня - консультация со специалистами Центра медицины катастроф/дистанционного консультативного центра одновременно с оказанием экстренной медицинской помощи.					А-1с
Алгоритм действий	При массивном кровотечении дежурный персонал ставит в известность администрацию ЛПУ. Ответственный врач акушер-гинеколог одновременно с оказанием неотложной помощи организует информационное обеспечение администрации ЛПУ о наличии пациентки с массивной кровопотерей. Вызов необходимого медицинского персонала. Развертывание операционной. План организационных мероприятий при оказании помощи пациентке с массивной кровопотерей разрабатывается индивидуально для каждого ЛПУ с назначением ответственного лица за организацию записи происходящих событий, доставки компонентов крови, передачи телефонограмм. Доставка в течение 10 дней ксерокопий медицинских документов в ОМО КГБУЗ "ПЦ (к)АК" (при акушерском кровотечении более 1 литра).					А-1с
	Обязательные лечебные мероприятия
Физикальные, хирургические, медикаментозные:	Первый этап: Катетеризация двух периферических и/или центральной вены для проведения ИТТ. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза. Мониторирование жизненно важных функций: ЧСС, АД, ЧД, диурез, сатурация кислорода. Ручное вхождение в полость матки: - ручное отделение плаценты и выделение последа (при отсутствии признаков отделения плаценты); - ручное обследование полости матки (при остатках плацентарной ткани или гипотоническом кровотечении). Задачи: опорожнение матки, наружно-внутренний массаж, исключение разрыва матки. Ревизия и зашивание разрывов мягких родовых путей.					А-1а
Утеротоническая терапия	Окситоцин: 5 ед. в/в струйно одномоментно; 10 ед. на 500,0 мл. физ. р-ра вв кап. в первые 30 мин. При отсутствии кровотечения - продолжить вв инфузию окситоцина (поддерживающая доза) 10 ед. на 500,0 мл. физ. р-ра со скоростью 60 кап. /мин. Побочные эффекты: тошнота, рвота, водная интоксикация. Максимальная доза не должна превышать 3-х литров жидкости, содержащей окситоцин. Метилэргобревин: 0,125- 0,2 мг. вв медленно, с повторным введением через 5-15 мин. (максимальная суточная доза 1,25 мг). Побочные эффекты: тошнота, рвота, периферический вазоспазм, гипертензия. При кровопотере более 500 мл и неэффективности вышеуказанной утеротонической терапии: мизопростол 800 мг per rectum.					А-1а
	При продолжающемся кровотечении (600 мл и более) и подготовке к лапаротомии - баллонная тампонада матки					А-1а
Хирургическое лечение	Второй этап (при продолжающемся кровотечении и кровопотере более 1,5 литра): - для учреждений I уровня - лапаротомия, гистерэктомия - для учреждений II-III уровня - лапаротомия, перевязка маточных или внутренних подвздошных артерий, гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, "матрасный шов"), эмболизация маточных артерий, при неэффективности - гистерэктомия.					А-1а
Антибактериальная терапия	Обязательная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины 2 поколения), антибиотикотерапия - по показаниям					А-1а
Инфузионно-трансфузионная терапия	Проводится одновременно с диагностическими мероприятиями, утеротонической терапией, хирургическим лечением Первоначальная ИТТ при акушерском кровотечении:					А-1а
	Кровопотеря (мл)	<1000	1000-1500	1500-2000	2100 и >
	% ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и >
	% массы тела	до1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и >
	Кристаллоиды (мл)	x3 к кровопотере	2000	2000	2000
	Коллоиды 6% ГЭК 130/04 или МЖ (мл)	-	500-1000	1000-1500	2000
	СЗП (мл/кг)	-	12-15	20-30	20-30
	Эритроцитарная масса (мл)	-	-	250-500 и > Hb <60-70 г/л
	Концентрат тромбоцитов			При уровне тромбоцитов менее 50*109/л
	VII фактор (Ново-севен)	-	-	40-60 мкг/кг при уровне тромбоцитов менее 50*109/л, фибриноген менее 1 г/л, ацидоз		В-2в
	Транексамовая кислота	-	-	При патологической первичной активации фибринолиза
	Контрикал, Гордокс		500 000 Ед. и > под контролем фибринолиза, РФМК, Д-димера
Реинфузия аутоэритроцитов при помощи аппарата "Cellsaver"	Проводится во время хирургического лечения
Ведение послеоперационного периода	В раннем послеоперационном периоде: - Согревание пациентки - Обезболивание (наркотические анальгетики в первые 6-12 ч, нестероидные противовоспалительные средства в первые 1-2 сут.) - Продолжить инфузию утеротоников (при сохраненной матке). - Антибактериальные препараты широкого спектра действия (по показаниям) - Инфузионная терапия сокращается до 10-15 мл/кг в сут. - кристаллоиды, коррекция гипокалиемии. - Гемостимулирующая терапия (пероральные и парентеральные препараты трехвалентного железа). - Тромбопрофилактика: низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к (дальтепарин 5000 ЕД/сутки, эноксапарин (клексан) - 40 мг/сутки) после остановки кровотечения и при необходимости до 5 суток.

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при лечении кровотечения в последовом и послеродовом периоде

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Лечебные мероприятия	Ручное обследование полости матки не проводится: - повторно; - без обезболивания. При отсутствии эффекта - вышеуказанные этапы лечения не повторяются Не проводятся органосохраняющие методики остановки кровотечения при отсутствии специалистов, владеющих ими (сразу - гистерэктомия) Лапаротомный разрез не ушивается без контрольного дренирования брюшной полости.	А-1а
Хирургическое лечение и трансфузия компонентов крови	Не проводятся без письменного информированного согласия пациентки, кроме случаев отсутствия возможности (шоковое состояние, интубация и пр.) её волеизъявления, когда документы оформляются в виде консенсуального решения двух врачей с информированием администрации ЛПУ.	А-1с

Индикаторы качества медицинской помощи

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие материнской смертности	100
Отсутствие инвалидизации, связанной с осложнениями острой массивной кровопотери	100
Сохранение фертильной функции	90

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Экстренная, неотложная помощь
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О45.0 О45.8 О45.9
Возрастная группа	Совершеннолетние и несовершеннолетние
Стадия, фаза	любая
Тяжесть заболевания	Любая вне зависимости от осложнений
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог
Продолжительность лечения	При легкой степени тяжести -7-10 к/дней При средней степени - 10-14 к/дней При тяжелой степени - 12-17 к/дней В случае пролонгирования беременности до родоразрешения длительность пребывания не ограничена
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздрава России (или другие федеральные нормативные документы)	Приказ МЗ РФ от 07.11.2012 г. N 600н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты" "Акушерство" национальное руководство под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой М: ГЭОТАР-Медиа, 2007

Диагностика

Мероприятия		Стационарное звено
		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МПЦ, ГБ)	III уровень (КПЦ)
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	+	+	+
1.3	Наружное акушерское обследование	+	+	+
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.5	Влагалищное исследование
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ матки и придатков в послеродовом (послеоперационном) периоде	+	+	+
Дополнительные
2.2.	УЗИ фетоплацентарного комплекса
2.3	Трансвагинальное УЗИ для уточнения площади отслоившейся части плаценты
2.4	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
2.5	Кардиотокография плода
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+	+	+
3.4	Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза		+	+
3.5	Общий анализ мочи	+	+	+
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.7	Морфологическое исследование тканей матки	+	+	+
3.8	Морфологическое исследование тканей последа	+	+	+
Дополнительные
3.9	Проведение реакции Вассермана (RW)
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg) в крови	-
3.11	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусному гепатиту С в крови	-
3.12	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови	-

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера и длительности кровотечения при его наличии.	А-1с
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела, SpO)	1.2-1.5 проводятся для определения степени тяжести кровопотери и оказания неотложной помощи. 1.2 проводится при поступлении, при клинической картине геморрагического шока вне зависимости от его стадии, интраоперационно и до стабилизации гемодинамических показателей - мониторный контроль постоянно, далее 2-3 раза/сут.	А-1с
1.3	Наружное акушерское обследование
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	1.4-1.5 проводятся при поступлении в приемном покое, в случае массивного кровотечения - в развернутой операционной. Далее - на 5-7 сутки после родоразрешения, при выписке.	А-1с
1.5	Влагалищное исследование
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ матки в послеродовом (послеоперационном) периоде	Проводится на 3-4 сутки после родоразрешения	А-1с
2.2	УЗИ фетоплацентарного комплекса	2.2-2.5 проводятся при поступлении при стабильной гемодинамике, отсутствии профузного кровотечения с целью решения вопроса о пролонгировании беременности, оценки функционального состояния плода, степени отслойки плаценты, далее - по показаниям.	А-1с
2.3	Трансвагинальное УЗИ для уточнения состояния шейки матки, площади отслойки плаценты. Прогрессирования или отсутствия прогрессирования отслойки плаценты
2.4	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
2.5	Кардиотокография плода (с 28 недель)
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится при поступлении в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина.	Обязательное исследование. Проводится при поступлении в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование, при поступлении в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.4	Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза	При диагностике патологических отклонений проводится развернутое исследование системы гемостаза, при необходимости - консультация гематолога.
3.5	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации, далее - по показаниям.	А-1с
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке при поступлении.	А-1с
3.7	Морфологическое исследование тканей матки	Обязательное исследование. Проводится в случае расширения объема операции до гистерэктомии	А-1с
3.8	Морфологическое исследование тканей последа	Обязательное исследование.	А-1с
Дополнительные
3.9	Проведение реакции Вассермана	3.9-3.12 проводятся в случае отсутствия данных скринингового обследования в обменной карте	А-1с
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg) в крови
3.11	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусному гепатиту С в крови
3.12	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови

Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и ОЦК 4500 мл)

показатели	Класс кровотечения
	1	2	3	4
Стадия шока	нет	I	II	III
Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000	>2000
% ОЦК	15	15-25	25-35	35
% массы тела	1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5
ЧСС/мин	N	100	100-120	120-160
Сист. АД	N	100	80-100	60-68
Пульсовое давление		30	30	Знач. убывает
Шоковый индекс	0,5-0,6	0,85-1,0	1,0-1,5	1,5
Частота дыхания	N	20	30-50
диурез	N	снижен	олигоурия	анурия
сознание	N	N	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, ступор

Лечение

Название мероприятия	Клинические рекомендации при незначительной кровопотере (легкая степень)					Класс, Уровень
	Обязательные организационные мероприятия
Тактика ведения	В учреждениях первого-второго уровней - консультация с врачами Центра медицины катастроф/дистанционного консультативного центра о тактике ведения и определении условий для транспортировки пациентки. Тяжесть состояния пациентки определяется не объемом учтенной кровопотери, а параметрами гемодинамики (степенью тяжести геморрагического шока). Выжидательная тактика возможна только на III уровне оказания медицинской помощи.					А-1с
Обязательные лечебные мероприятия
	Условия для выжидательной тактики на III уровне оказания помощи: 1. Легкая степень ПОНРП (отслойка не более 1/6 площади плаценты, непрогрессирующая ретроплацентарная гематома). 2. Незначительные кровянистые (темного цвета) выделения из половых путей. 3. Удовлетворительное состояние матери и плода. 4. Отсутствие выраженных нарушений в системе гемостаза. В случае поступления беременной с незначительными кровянистыми выделениями из половых путей, отсутствием признаков геморрагического шока и сроком гестации менее 36 недель на I и II уровне вопрос о возможности транспортировки на III уровень для возможности пролонгирования беременности решается со специалистами дистанционного консультативного центра. В случае прогрессирования отслойки плаценты роды закончить абдоминальным путем.					А- 1в
Режим	Постельный, палатный
Седативная терапия	Диазепам перорально по 1 таб. 1-2 раза в день					А-1с
Профилактика РДС плода
Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ)	АКТ используется при сроке беременности 24-34 полные недели беременности, способствует снижению риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных					А-1а
	Показания для проведения профилактики РДС: - пролонгирование беременности при незначительных мажущих кровянистых выделениях, но при этом высокий риск возможности преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);
	Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.
	Возможные схемы применения: (используется одна из возможных схем) - Бетаметазон - 2 дозы по 12 мг в/м с интервалом 24 часа - Дексаметазон - 6 доз по 4 мг в/м с интервалом 8 часов - Дексаметазон - 3 дозы по 8 мг в/м через 8 часов
	Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению.					А-1а
	При многоплодной беременности коррекция (повышение) дозы не требуется.
Дополнительные (при отсутствии противопоказаний)
Коррекция системы гемостаза	Проводится в случае пролонгирования беременности при наличии нарушений в системе гемостаза только после консультативного осмотра гематолога. При наличии признаков ДВС синдрома - срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения с одновременным проведением коррекции системы гемостаза.					А-1с
Антианемическая терапия	Препараты трехвалентного железа пероральные при показателях гемоглобина 70-109 г/литр, гематокрита менее 0,22.
Антибактериальная терапия	Обязательная антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия, антибиотикотерапия - по показаниям
Клинические рекомендации при обильных кровянистых выделениях (одномоментно 200 мл.и более, профузное кровотечение, при площади отслойки более чем 1/6, при признаках геморрагического шока)
Обязательные организационные мероприятия
Тактика	В учреждениях первого-второго уровней - консультация с врачами Центра медицины катастроф/дистанционного консультативного центра одновременно с оказанием экстренной медицинской помощи. Родоразрешение путем операции кесарева сечения на месте вне зависимости от срока беременности.
Алгоритм действий	При массивном кровотечении дежурный персонал ставит в известность администрацию ЛПУ. Ответственный врач акушер-гинеколог одновременно с оказанием неотложной помощи организует информационное обеспечение администрации ЛПУ о наличии пациентки с массивной кровопотерей. Вызов необходимого медицинского персонала. Развертывание операционной. План организационных мероприятий при оказании помощи пациентке с массивной кровопотерей разрабатывается индивидуально для каждого ЛПУ с назначением ответственного лица за организацию записи происходящих событий, доставки компонентов крови, передачи телефонограмм. Доставка в течение 10 дней ксерокопий медицинских документов в ОМО КГБУЗ "ПЦ (к)АК".
Обязательные лечебные мероприятия
Физикальные и инструментальные	Катетеризация двух периферических и / или центральной вены для проведения ИТТ. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза. Мониторирование жизненно важных функций: ЧСС, АД, ЧД, диурез, сатурация кислорода.
Хирургическое лечение	При диагностике массивного кровотечения с проявлениями геморрагического шока - экстренное родоразрешение абдоминальным путем вне зависимости от срока беременности. Тщательный осмотр матки после извлечения плода. Объем операции определяется индивидуально и зависит от объема кровопотери, сократительной способности матки и степени имбибиции стенки матки кровью.					А-1а
Утеротоничекая терапия	Окситоцин - интраоперационно 5 ед. в мышечную стенку матки; 10 ед. на 500,0 мл. физ. р-ра вв кап. в течение 3-х часов. Или метилэргометрин 0,125 мг. вв (максимальная суточная доза 1,25 мг)					А-1а
Антибактериальная терапия	Интраоперационное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (после пережатия пуповины), далее - по общепринятым схемам в зависимости от объема хирургического вмешательства и клинических показателей.					А-1а
Инфузионно-трансфузионная терапия	Проводится одновременно с хирургическим лечением и остановкой кровотечения. Принципы ИТТ в зависимости от величины кровопотери и стадий шока:					А-1а
	Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000	2100 и более
	% ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
	% массы тела	до1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	более 3,5
	Кристаллоиды (мл)	В 3-х кратном объеме по отношению к кровопотере	2000	2000	2000
	Коллоиды 6%ГЭК 130/04 или МЖ (мл)	-	500-1000	1000-1500 в первые 24 часа	2000 в первые 24 часа
	СЗП (мл/кг)	-	12-15	20-30	20-30
	Эритроцитарная масса (мл)	-	-	250-500 и более под контролем показателей крови
	Концентрат тромбоцитов			При уровне тромбоцитов менее 50*109/л
	VII фактор (Ново-севен)	-	-	40-60 мк/кг при уровне тромбоцитов менее 50*109/л, фибриноген менее 1 г/л, ацидоз		В-2в
	Транексамовая кислота	-	-	При патологической первичной активации фибринолиза
Реинфузия аутоэритроцитов при помощи аппарата "Cellsaver"	Проводится во время хирургического лечения в случае массивной кровопотери
Ведение послеоперационного периода	В раннем послеоперационном периоде: - Согревание пациентки - Обезболивание (наркотические аналгетики в первые 6-12 ч, нестероидные противовоспалительные аналгетики в первые 1-2 сут.) - Продолжить инфузию утеротоников - окситоцин (при сохраненной матке). - Антибактериальные препараты широкого спектра действия (по показаниям). - Инфузионная терапия сокращается до 10-15 мл/кг в сут. - кристаллоиды, коррекция гипокалиемии. - Гемостимулирующая терапия (пероральные и парентеральные препараты трехвалентного железа). - Тромбопрофилактика: низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к (дальтепарин 5000 ЕД/сутки, эноксапарин (клексан) - 40 мг/сутки) после остановки кровотечения и при необходимости до 5 суток.					А-1с

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при лечении ПОНРП

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Тактика ведения	Беременность не пролонгируется и роды не ведутся через естественные родовые пути: - При площади отслойки плаценты более чем на 1/6 или менее, но с тенденцией к прогрессированию - однократной кровопотере 200-300 мл.и более - профузном кровотечении - При неудовлетворительном состоянии плода - При выраженных изменениях системы гемостаза	А-1а
Хирургическое лечение и трансфузия компонентов крови	Не проводится без письменного информированного согласия пациентки за исключением случаев отсутствия возможности её волеизъявления (шоковое состояние, интубация и пр.), когда оно оформляется в виде консенсуального решения двух врачей с информированием администрации ЛПУ.	А-1с
Антенатальная кортикостероидная терапия	Не назначается ранее 24 недель	А-1а
	Не назначается перорально.
	Не назначают повторные курсы.

Индикаторы качества медицинской помощи при ПОНРП

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие материнской смертности	100
Отсутствие перинатальных потерь	95
Отсутствие инвалидизации, связанной с осложнениями острой массивной кровопотери	100
Сохранение фертильной функции	95

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Дородовое излитие околоплодных вод при недоношенной беременности

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Преждевременный разрыв плодных оболочек (при беременности от 22 до 37 недель)
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О42.0, О42.1, О42.2, О42.9
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	Любая
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	До родоразрешения
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России (или другие федеральные нормативные документы)	Методическое письмо МЗ и СР N 15-4/10/2-12700 от 16 декабря 2011 г. Клинический протокол. - ФГУ НЦАГИП им. В.И. Кулакова МЗ и СР РФ //Акуш. и гин. - 2011. - 34. - с. 17-30. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании. - Приложение к приказу МЗ РФ от 26 октября 2012 г. N 433. Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий).

Диагностика

Мероприятия		Амбулаторное звено	Стационарное звено
		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МРБ, МПЦ)	III уровень (КПЦ)
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	+	+	+
1.3	Наружное акушерское обследование	+	+	+
1.4	Контроль стерильной подкладной с интервалом 1 час	+	+	+
1.5	Осмотр на гинекологическом кресле при помощи стерильных зеркал	+	+	+
1.6	Влагалищное исследование	+	+ однократно при поступлении	+ однократно при поступлении
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса с определением количества околоплодных вод	-	+	+
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	-	+	+
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)	+	+	+
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови	-	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	-	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	-	+	+
3.4	Посев отделяемого из цервикального канала на В-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам	-	+	+
3.5	Определение группы крови и Rh-фактора	+ -	+	+
3.6	Анализ крови на ВИЧ	+ -	+ -	+ -
3.7	Анализ крови на сифилис	+ -	+ -	+ -
3.8	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	+ -	+ -	+ -
3.9	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (HepatitisCvirus) в крови	+ -	+ -	+ -
Дополнительные
3.10	Цитологический амниотест (мазок на о/плодные воды)	+	+	+
3.11	Использование одноразовых тест-систем для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом	+	+	+

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	- Жалобы на излитие околоплодных вод, жидкие прозрачные выделения из половых путей; - Оценка характера выделений из половых путей, уточнение времени их появления; - Изучение анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар.
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	Проводится при поступлении, далее (до родоразрешения) проводится регулярно и оформляется в виде листа интенсивного наблюдения с обязательной регистрацией параметров не реже чем 1 раз в 4 часа.
1.3	Наружное акушерское обследование	Проводится при поступлении, далее - ежедневно (чаще - по показаниям).
1.4	Контроль стерильной подкладной	При поступлении пациентке предлагается стерильная подкладная. Характер и количество выделений оцениваются через 1 час.
1.5	Осмотр на гинекологическом кресле при помощи стерильных зеркал	Жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз.
1.6	Влагалищное исследование	Проводится однократно при поступлении. В дальнейшем - влагалищное исследование (кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности) не проводится, так как оно значительно увеличивает риск распространения инфекции и не определяет тактику дальнейшего ведения беременности и родов.	В-2в
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса с определением количества околоплодных вод	Олигогидрамнион, выявленный при УЗ-обследовании, в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз 2.1-2.2 проводятся регулярно, не реже 1 раза в 2-3 дня 2.3 проводится ежедневно (чаще - по показаниям)	В-2в
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови (с обязательным исследованием лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в динамике)	Обязательное исследование. Проводится при поступлении, далее - при отсутствии клинических признаков инфекции - ежедневно (при появлении клинических признаков инфекции 2 раза в сутки)
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	Обязательное исследование. Проводится при поступлении, далее - по показаниям.	1с
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. Проводится при поступлении, далее - по показаниям.	1с
3.4	Посев отделяемого из цервикального канала на В-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам	Обязательное исследование. Проводится при первом осмотре в зеркалах.
3.5	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование. Проводится при поступлении.
3.6	Анализ крови на ВИЧ	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.7	Анализ крови на сифилис (экспресс-метод + ИФА)	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.8	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.9	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (HepatitisCvirus) в крови	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
Дополнительные
3.10	Цитологический амниотест (мазок на околоплодные воды)	Появление симптома "папоротника" при исследовании мазка на околоплодные воды свидетельствует в пользу подтверждения диагноза. Частота ложноотрицательных ответов составляет более 20%.
3.11	Использование одноразовых тест-систем для обнаружения околоплодных вод во влагалищном отделяемом	Положительный тест AmniSure - только при излитии околоплодных вод

Лечение

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Акушерская тактика
При диагностике преждевременного излития околоплодных вод при недоношенной беременности в учреждении I уровня пациентка направляется в учреждение II-III уровней согласно листам маршрутизации
Срок беременности 24- 34 недели	При переводе беременной в учреждение III уровня для проведения курса антенатальной кортикостероидной терапии возможно использование селективных В2-адреномиметиков (гинипрала) с целью токолиза (на период не более 48 часов)	В-2а
	При сроке беременности менее 34 недель (при отсутствии противопоказаний) показана выжидательная тактика без проведения влагалищного исследования	В-3а
	Выбор тактики ведения в обязательном порядке оформляется в виде информированного согласия пациентки
	Сразу после постановки диагноза дородового излития околоплодных вод при беременности 24 недели и более следует начать антенатальную кортикостероидную терапию (с целью профилактики РДС плода)
	Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.
	Возможные схемы применения: (используется одна из возможных схем) - Бетаметазон - 2 дозы по 12 мг в/м с интервалом 24 часа - Дексаметазон - 4 дозы по 6 мг в/м с интервалом 12 часов - Дексаметазон - 3 дозы по 8 мг в/м через 8 часов
	Сразу после постановки диагноза дородового излития околоплодных вод следует начать антибактериальную терапию, которая продолжается до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сутками) Допустимые антибактериальные препараты: - Ампициллин (Амоксициллин); - Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим); - Цефалоспорины 3-го поколения (цефатаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефаперазон + сульбактам); - Цефалоспорины 4-го поколения (цефипим); - Карбопенемы (меропенем, имипенем + циластатин); - Макролиды (джозамицин, эритромицин) - Метронидазол
	Стартовая антибактериальная терапия начинается на I уровне оказания помощи с полусинтетических пенициллинов и усиливается по мере появления показаний (на II и III уровнях)
	Наблюдение за пациенткой осуществляется в индивидуальной палате с ведением листа интенсивного наблюдения, в котором 1 раз в 4 часа регистрируются следующие параметры: - уровень АД - температура тела - ЧСС матери - характер выделений из половых путей - наличие родовой деятельности
	Основной целью ведения листа интенсивного наблюдения является своевременная диагностика признаков хориоамнионита т. к. в большинстве случаев инфекция развивается субклинически
	Ранние признаки хориоамнионита: - Лихорадка матери выше 38є С - Тахикардия плода (более 160 уд/мин) - Тахикардия матери (более 100 уд/мин) Поздние признаки хориоамнионита: - Выделения из влагалища с гнилостным запахом - Повышение тонуса матки
	N.B. Лейкоцитоз более 18*109л и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции, поскольку могут быть проявлением лейкемоидной реакции на проведение кортикостероидной терапии. При регистрации лейкоцитоза необходимо определение этих показателей в динамике (2 раза в сутки).
	При подозрении на хориоамнионит необходимо проводить антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия (либо комбинацией препаратов) с учетом воздействия на все возможные группы возбудителей (грамположительные и грамотрицательные аэробы + анаэробы)
	Показанием для отмены антибактериальной терапии является нормальная температура тела в течение 48 часов
	Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к кесареву сечению.
	При поступлении пациентки в учреждение II уровня, необходимости быстрого родоразрешения и отсутствии активной родовой деятельности проводится обязательная консультация с врачами дистанционного консультативного центра.
Срок беременности 34 недели и более	Длительная (более 12-24 часов) выжидательная тактика не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины без улучшения исходов для плода	В-3в
	При отсутствии регулярной родовой деятельности решение о подготовке к родам и проведении родовозбуждения следует принимать консультативно на основании комплексной клинической оценки ситуации после получения информированного согласия пациентки

Обеспечение безопасности пациента

чего не нужно делать при преждевременном излитии околоплодных вод при недоношенной беременности

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Акушерская тактика	Выжидательная тактика противопоказана: - при наличии хориоамнионита; - при наличии осложнений беременности, требующих срочного родоразрешения; - при наличии клинических признаков преэклампсии/эклампсии - при диагностике предлежания плаценты с признаками кровотечения; - при декомпенсированном состоянии матери или плода.
Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ)	Назначение кортикостероидов противопоказано при наличии клинико-лабораторных признаков манифестации инфекции

Индикатор качества медицинской помощи (дородовое излитие околоплодных вод при недоношенной беременности)

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие тяжелых форм ГСИ	98%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Угрожающие преждевременные роды

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Ложные схватки (от 22 до 37 полных недель беременности)
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О47.0, О47.9
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	Отсутствие регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	При легкой степени тяжести -7-10 к/дней При средней степени - 10-14 к/дней При тяжелой степени - 12-17 к/дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России (или другие федеральные нормативные документы)	Методическое письмо МЗ и СР N 15-4/10/2-12700 от 16 декабря 2011 г. Клинический протокол. - ФГУ НЦАГИП им. В.И. Кулакова МЗ и СР РФ //Акуш. и гин. - 2011. - 34. - с. 17-30. Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании. - Приложение к приказу МЗ РФ от 26 октября 2012 г. N 433. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение к приказу МЗ РФ от 6 ноября 2012 г. N 584н Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий). ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа МЗ РФ N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г."

Диагностика

Мероприятия		Амбулаторное звено	Стационарное звено
		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МРБ, МПЦ)	III уровень (КПЦ)
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	+	+	+
1.3	Наружное акушерское обследование	+	+	+
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	+	+	+
1.5	Влагалищное исследование	+	+	+
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	-	+	+
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	-	+	+
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)	-	+	+
2.4	УЗ оценка состояния шейки матки	проводится по показаниям (см. обоснование плана ведения больных)	+	+
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови развернутый (+ тромбоциты, время свертывания, длительность кровотечения)	-	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	-	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	-	+	+
3.4	Общий анализ мочи	-	+	+
3.5	Микроскопическое исследование влагалищного мазка	-	+	+
3.6	Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	-	+	+
3.7	Определение группы крови и Rh-фактора	+ -	+	+
3.8	Анализ крови на ВИЧ	+ -	+ -	+ -
3.9	Анализ крови на сифилис	+ -	+ -	+ -
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	+ -	+ -	+ -
3.11	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (HepatitisCvirus) в крови	+ -	+ -	+ -
Дополнительные
3.12	Бактериологическое исследование мочи	-	проводится по показаниям (см. обоснование плана ведения больных)	проводится по показаниям (см. обоснование плана ведения больных)
3.13	Тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФ-1) - тест-система Actim-Partus	+ - проводится в условиях специализированных приемов для решения вопроса о необходимости госпитализации		+ - проводится для решения вопроса о возможности выписки из стационара и профилактике СДР плода

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера, локализации и длительности болевого синдрома, уточнение характера выделений из половых путей.	А-1с
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	1.2-1.5 проводятся для исключения регулярной родовой деятельности, излития околоплодных вод, состояний, требующих оказания неотложной помощи (ПОНРП и др.), решения вопроса о возможности дальнейшего пролонгирования беременности и необходимости госпитализации. 1.2-1.3 проводятся при поступлении, далее -ежедневно (чаще - по показаниям). 1.4-1.5 проводятся при поступлении (при выписке), в динамике - по показаниям.	А-1с
1.3	Наружное акушерское обследование
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.5	Влагалищное исследование	Нормативные показатели длины влагалищной части шейки матки - 2,5 - 3 см.
		При длине шейки матки 2,5 см и менее риск преждевременных родов повышается в 6 раз по сравнению с таковым в популяции.
		При длине шейки матки 3 см и более пациентка не подлежит госпитализации (вероятность начала родов в течение ближайших 7 дней составляет 1%).	В-2а
При диагностике выраженных клинических признаков угрожающих преждевременных родов в учреждении I уровня - вопрос о проведении острого токолиза, необходимости и условиях транспортировки решается консультативно с врачами дистанционного консультативного центра.
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	2.1-2.3 проводятся при поступлении с целью оценки функционального состояния плода, далее - по показаниям.
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)
2.4	УЗ оценка состояния шейки матки трансвагинальным методом	Проводится при сформированной шейке матки для определения прогноза преждевременных родов.
		При явных клинических признаках угрозы прерывания беременности (в том числе, выявленных при вагинальном осмотре) данный вид исследования не проводится.
		Нормативные УЗ-показатели: - длина шейки матки: не менее 3 см (в сроке до 34 недель беременности) - диаметр внутреннего зева не более0,6 см - отсутствие признаков пролабирования плодного пузыря.
		При пограничных УЗ-показателях (длине шейки матки 2,5-3 см, диаметре внутреннего зева 0,6-0,9 см) показана динамическая УЗ-оценка состояния шейки матки.
При сомнительном прогнозе преждевременных родов в учреждении I группы с целью уточнения дальнейшей тактики ведения проводится консультация с врачами дистанционного консультативного центра.
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации,далее - по показаниям.	А-1с
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина.	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации,далее - по показаниям.	А-1с
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации,далее - по показаниям.	А-1с
		При диагностике патологических отклонений проводится развернутое исследование системы гемостаза, при необходимости - консультация гематолога.
3.4	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации,далее - по показаниям.	А-1с
		Выявление лейкоцитурии и (или) бессимптомной бактериурии является показанием к назначению бактериологического исследования мочи.
3.5	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка	Обязательное исследование. Забор проводится при первичном осмотре, далее - по показаниям	А-1а
3.6	Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	Обязательное исследование. Забор проводится при первичном осмотре, далее - по показаниям	А-1а
3.7	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование Проводится при поступлении
3.8	Анализ крови на ВИЧ	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.9	Анализ крови на сифилис (экспресс-метод + ИФА)	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	Проводится при поступлении (при отсутствии данных в обменной карте)
3.11	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (HepatitisCvirus) в крови	Проводится при поступлении (при отсутствии данных в обменной карте)
Дополнительные
3.12	Бактериологическое исследование мочи	Выделение условно-патогенных бактерий в количестве 105 КОЕ/мл и более является показанием к назначению антибактериальной терапии	А-1а
3.13	Тест на определение фосфорилированного протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФ-1) - тест-система Actim-Partus	Проводится для определения прогноза преждевременных родов
		Отрицательный результат ПСИФ-1 указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста
Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы, данные объективного и дополнительного обследования

Лечение

Название Мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Обязательные (при отсутствии противопоказаний)
1. Седативная терапия
	- Диазепам (сибазон, реланиум) - Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам)
2. Токолитическая терапия проводится в режиме монотерапии, используется одна из возможных схем
Селективные В2-адреномиметики (гексопреналина сульфат - гинипрал)	Назначение В2-адреномиметиков целесообразно с 25-26 недель беременности
	Рекомендуемые схемы: - Массивный (острый) токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин; - При проведении длительного токолиза рекомендуемая доза - 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для в/в введения - концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) - 120 капель в минуту, 2 ампулы (50 мкг) - 60 капель в минуту и т.д. - при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида; - указанная дозировка используется как ориентировочная - подбирается индивидуально
	Побочные эффекты: - со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких - со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия. Частота побочных эффектов зависит от дозы В-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить
	При использовании в2-адреномиметиков необходимы: - контроль ЧСС матери; - контроль АД матери; - контроль уровня глюкозы крови; - контроль объема вводимой жидкости и диуреза; - аускультация легких; - контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.
	После проведения острого токолиза поддерживающая терапия в2-адреномиметиками (продолжение приема препарата peros) проводится не более 7-10 дней по убывающей схеме. Более длительная поддерживающая терапия неэффективна и дает ряд побочных эффектов.	А-1а
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин)	Обладает меньшей частотой побочных эффектов	А-1а
	Дает эффект пролонгирования беременности и снижение неонатальных осложнений (некротизирующего энтероколита, ВЖК, неонатальной желтухи).
	Рекомендуемые схемы: - 20 мг per os; далее - если сокращения матки сохраняются - через 30 минут 20 мг повторно, затем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов по показаниям. Максимальная доза 160 мг/сутки; - 10 мг сублингвально, затем, при необходимости, каждые 20 минут по 10 мг (максимальная доза в течение первого часа 40 мг), затем каждые 4 часа по 20 мг до 48 часов.
	Побочные эффекты: только со стороны матери: гипотензия (крайне редко проявляется у пациенток с нормотонией), тахикардия, головные боли, головокружение, тошнота
	При использовании нифедипина необходимо: - постоянный контроль ЧСС плода, пока имеются маточные сокращения; - измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем каждый час в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа. - отдельное информированное согласие пациентки на использование данного препарата
	Поддерживающая терапия неэффективна
Блокаторы рецепторов окситоцина (атозибан-трактоцил)	Схема применения: - 1-й этап: 0,9 мл (6,75 мг) в/в струйно в течение 1 минуты; - 2-й этап: 24 мл/час (18 мг/час) инфузоматом в течение 3-х часов; - 3-й этап: 8 мл/час (6 мг/час) длительная инфузия (инфузоматом до 45 часов).
	При необходимости возможно повторное применение (до 3-х повторных курсов), которое начинается с 1-го этапа.
	Побочные эффекты: Гипергликемия, тахикардия, гипотензия, приливы, головные боли, головокружение, тошнота
Производные прегнадиена (утрожестан, дюфастон)	Могут быть использованы до 28 недель беременности у пациенток с преждевременными родами в анамнезе и укорочением шейки матки
	- Утрожестан (вагинальные свечи): Схема терапии N 1: Первые сутки: по 4 капсулы (200 мг) через 6 часов; Вторые сутки: по 4 капсулы (200 мг) через 8 часов; Третьи сутки: по 3 капсулы (200 мг) через 8 часов; Четвертые сутки: по 2-3 капсулы (200 мг) через 8 часов. Схема терапии N 2: 1 капсула (200 мг)*3 раза в сутки - Дюфастон (перорально) Схема N 1: 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов. Схема N 2: дюфастон 10 мг*2-4 раза в день
2. Профилактика РДС плода
Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ)	АКТ используется при сроке беременности 24-34 полные недели беременности, способствует снижению риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных	А-1а
	При имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа) возможно назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель
	Показания для проведения профилактики РДС: - клинические признаки угрожающих преждевременных родов в 24-34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику); - беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ (гестозы и гипертензивные состояния (после стабилизации АД), СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д).
	Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.
	Возможные схемы применения: (используется одна из возможных схем) - Бетаметазон - 2 дозы по 12 мг в/м с интервалом 24 часа - Дексаметазон - 6 доз по 4 мг в/м с интервалом 8 часов - Дексаметазон - 3 дозы по 8 мг в/м через 8 часов
	Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению.	А-1а
	При многоплодной беременности коррекция (повышение) дозы не требуется.
Дополнительные (при отсутствии противопоказаний)
Коррекция ИЦН	Наложение шва на шейку матки применяется при наличии клинических и УЗ маркеров ИЦН у беременных из группы высокого риска.	А-1в
	К группе высокого риска по ИЦН следует относить пациенток: - с привычным невынашиванием беременности или преждевременными родами в анамнезе - с признаками гиперандрогении - с рубцовой деформацией, конизацией и ампутацией шейки матки - с мезенхимальной дисплазией - с нарушением функции щитовидной железы - с укорочением шейки матки, выявленном при I УЗ обследовании.
	УЗ маркеры ИЦН: - длина шейки матки: менее 2,5 см - диаметр внутреннего зева более 0,9 см в сочетании с воронкообразным или конусообразным расширением цервикального канала и пролабированием плодного пузыря.
	Оптимальные сроки для хирургической коррекции ИЦН - 14-22 недели беременности (с возможным размахом от 14 до 26 недель).
	Перед проведением хирургической коррекции проводится обязательное бактериоскопическое исследование влагалищного мазка и бактериологическое исследование содержимого цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам).
	При диагностике воспалительных и дисбиотических изменений вагинальной микрофлоры беременная подлежит обязательной санации с учетом нозологической формы патологии влагалища.
	После хирургической коррекции ИЦН проводится токолитическая и антибактериальная терапия.
	При многоплодной беременности вопрос о необходимости хирургической коррекции решается консультативно (в индивидуальном порядке).	В-3а
	При наличии противопоказаний для наложения шва возможна альтернативная коррекция ИЦН разгружающим акушерским пессарием	нет данных

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при лечении угрожающих преждевременных родов

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
	Токолитическая терапия не проводится - при раскрытии маточного зева более чем на 3-4 см - при наличии хориоамнионита; - при отслойке нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера); - при состояниях, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери) - при пороках развития плода, несовместимых с жизнью; - при антенатальной гибели плода.
Селективные В2-адреномиметики (гексоприналина сульфат - гинипрал)	Не назначают ранее 25-26 недель беременности
	Не назначают пациенткам с: - сердечно-сосудистыми заболеваниями (стенозом устья аорты, миокардитом, тахиаритмией, врожденными и приобретенными пороками сердца, нарушениями сердечного ритма) - гипертиреозом - закрытоугольной формой глаукомы - инсулинзависимым сахарным диабетом - дистрессом плода, не связанным с гипертонусом матки.
	Для профилактики преждевременных родов не назначают длительно (более 7-10 дней - peros) в качестве поддерживающей терапии.	А-1а
Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ)	Не назначают ранее 24 недель.	А-1а
	Не назначают перорально.
	Не назначают повторные курсы АКТ.	А-1а
Коррекция ИЦН	Хирургическую коррекцию ИЦН не проводят пациенткам: - с предлежанием плаценты - с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки - с гипертонусом матки, который не купируется традиционными методами терапии - с состояниями, при которых пролонгирование беременности противопоказано - при сроке беременности более 26 недель.

Индикаторы качества медицинской помощи при угрожающих преждевременных родах

Индикатор качества	Целевой уровень %
Клиническая и УЗ оценка состояния шейки матки	100%
Проведение острого токолиза в течение 1-х суток с момента госпитализации (при отсутствии противопоказаний)	100%
Профилактика РДС плода (при неэффективности токолиза)	100%
Коррекция ИЦН у беременных группы риска (при отсутствии противопоказаний)	100%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Эклампсия

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Эклампсия во время беременности, в родах и послеродовом периоде
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О15.0, О15.1, О15.2, О15.9
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	Любая
Тяжесть заболевания	Тяжелая
Осложнения	Вне зависимости от осложнений
Условия оказания помощи	Стационарная помощь (экстренная, неотложная)
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог
Продолжительность лечения	30 мин - 2 часа
Стандарт медицинской помощи, утвержденный МЗ РФ (или другие федеральные нормативные документы)	1. Стандарт специализированной медицинской помощи при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и послеродовом периоде. - Приложение к приказу МЗ РФ от 26 октября 2012 г. N 424. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение к приказу МЗ РФ от 7 ноября 2012 г. N 596н 2. Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа МЗ РФ N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г."

Диагностика

Мероприятия		Амбулаторное звено, стационар-ное звено ЦРБ	Стационарное звено
		I уровень	II уровень	III уровень
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Жалобы и сбор анамнеза	+	+	+
1.2	Визуальное общетерапевтическое исследование (оценка общего состояния, кожных покровов, терапевтическая пальпация, аускультация), измерение t° тела	+	+	+
1.3	Измерение артериального давления на периферических артериях (на обеих руках)	+	+	+
1.4	Исследование Ps	+	+	+
1.5	Определение частоты дыхания	+	+	+
1.6	Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора	+	+	+
1.7	Непрерывное (аппаратное) мониторирование жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧД, сатурация кислорода)	-	+	+
1.8	Измерение ЦВД	-	+ -	+
1.9	Ведение листа интенсивного наблюдения: суточное мониторирование АД, пульса, диуреза, водного баланса	-	+	+
1.10	Осмотр-консультация анестезиолога-реаниматолога	+	+	+
1.11	Осмотр-консультация окулиста	-	+	+
1.12	Осмотр-консультация невролога	-	+	+
1.13	Осмотр-консультация терапевта	-	+	+
1.14	Наружное акушерское обследование приемами Леопольда-Левицкого	+	+	+
1.15	Измерение ОЖ, ВДМ	+	+	+
1.16	Аускультация сердцебиения плода с помощью стетоскопа	+	+	+
Дополнительные (проводятся по показаниям)
1.17	Осмотр-консультация нефролога	-	+ -	+ -
1.18	Осмотр-консультация кардиолога	-	+ -	+ -
1.19	Осмотр-консультация эндокринолога	-	+ -	+ -
1.20	Осмотр-консультация трансфузиолога	-	+ -	+ -
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	Регистрация ЭКГ. Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	-	+	+
2.2	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	-	+	+
2.3	Ультразвуковое исследование почек и надпочечников	-	+	+
2.4	Электроэнцефалография	-	+	+
2.5	Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга	-	+ -	+ -
2.6	Эхокардиография, определение типа центральной гемодинамики	-	+	+
2.7	Кардиотокография плода	-	+ -	+ -
Дополнительные (проводятся по показаниям)
2.8	Рентгенография легких	-	-	+ -
2.9	УЗИ фетоплацентарного комплекса	-	+ -	+ -
2.10	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	-	+ -	+ -
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови развернутый	+	+	+
3.2	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.3	Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, магний	+	+	+
3.4	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+	+	+
3.5	Развернутое исследование системы гемостаза (коагуляция, фибринолиз, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз)	-	+	+
3.6	Общий анализ мочи	+	+	+
3.7	Определение белка в суточной моче	-	+	+
3.8	Проба Зимницкого	-	+	+
3.9	Проба Реберга	-	+	+
3.10	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка	-	+	+
3.11	Анализ крови на сифилис (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	-	+ -	+ -
3.12	Анализ крови на ВИЧ (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)		+ -	+ -
3.13	Определение антигена HBs Ag Hepatitis B virus (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	-	+ -	+ -
3.14	Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	-	+ -	+ -
Дополнительные (проводятся при наличии показаний)
3.15	Исследование уровня мочевой кислоты в крови	-	+ -	+ -
3.16	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови	-	+ -	+ -
3.17	Исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови	-	+ -	+ -
3.18	Исследование уровня амилазы в крови	-	+ -	+ -
3.19	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	-	+ -	+ -
3.20	Дополнительные обследования по рекомендации консультантов	-	+	+

Лечение

Организационные мероприятия
1.1	Установление диагноза О15 предполагает оказание помощи на месте
1.2	Тактика ведения, объем лечения и возможность транспортировки определяются консультативно со специалистами дистанционного консультативного центра
1.3	При оказании помощи в учреждении I уровня после родоразрешения и стабилизации состояния пациентка в сопровождении медработника с соблюдением мер жизнеобеспечения вывозится транспортом неотложной помощи в учреждение II-III уровней.
Алгоритм оказания неотложной помощи (при развитии клиники эклампсии)
1.1	1. Придать беременной положение на левом боку с приподнятым головным концом, защитить женщину от повреждений; 2. Ввести роторасширитель, язык взять на языкодержатель, освободить верхние дыхательные пути; 3. Сразу после приступа - восстановление дыхания (вспомогательное дыхание чистым кислородом с умеренной гипервентиляцией) 4. Кратковременный масочный наркоз (севофлуран на 3-4 мин); 5. Обеспечить доступ к центральной вене, либо катетеризация периферической вены; 6. Внутривенно медленно ввести: - Диазепам (реланиум) 10 мг - Сернокислую магнезию 25% р-р - 20 мл; - Клонидин (клофелин) 0,1 мг (1 мл 0,01% р-ра)- по показаниям; 7. Перевод на ИВЛ при сохраняющейся судорожной готовности; 8. Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер).
1.2	Интенсивная терапия (седативная, гипотензивная, магнезиальная, инфузионная) в течение 1-2 часов
1.3	Досрочное (в течение 1-2 часов) родоразрешение абдоминальным путем;
1.4	После родоразрешения больная находится на продленной ИВЛ, которая прекращается после восстановления самостоятельного и адекватного дыхания (SpO2 не менее 90), при стабильных показателях гемодинамики и стойком положительном диурезе
Интенсивная терапия
1.1	Седативная терапия	Производные бензодиазепина: - Диазепам (реланиум)
1.2	Магнезиальная терапия	Рекомендуемая схема: - По окончании судорожного приступа или выявлении у пациентки судорожной готовности ввести 20 мл 25% р-ра сернокислой магнезии в/в медленно в течение 15-20 мин (болюсное введение). - Поддерживающая доза: 100-120мл (25-30г сухого вещества) со скоростью 6-8 мл (1,5-2 г сухого вещества в час) в течение 16-20 часов через инфузомат.
		При проведении магнезиальной терапии необходимо выполнять: - контроль ЧСС матери каждые 30 минут; - контроль АД матери каждые 30 минут; - контроль объема вводимой жидкости и диуреза; - контроль за состоянием плода.
1.3	Гипотензивная терапия	Возможные лекарственные средства: 1. Адренэргические средства центрального действия: - Метилдопа (допегит) - Клонидин (клофелин) 2. Блокаторы кальциевых каналов: - Верапамил - Амлодипин - Нифедипин (коринфар) 3. В-адреноблокаторы: - Пропранолол (анаприлин, обзидан) - Соталол - Метопролол - Бисопролол
1.4	Средства, влияющие на гемодинамику и микроциркуляцию	1. Средства, влияющие на систему гемостаза: - Гепарин натрия - Эноксапарин натрия (клексан) 2. Растворы и плазмозаменители: - Гидроксиэтилированный крахмал - Натрия хлорид - Калия хлорид - Натрия гидрокарбонат - Альбумин
1.5	Диуретики (при отеке мозга, отеке легких, олигоанурии)	- Лазикс (фуросемид)

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Жалобы и сбор анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар.	А-1с
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела), консультации специалистов	1.2-1.13 проводятся для оценки степени тяжести состояния, выраженности нарушения мозгового кровообращения 1.3-1.4-1.5 проводятся при поступлении, далее - по листу интенсивного наблюдения	А-1с
1.3	Измерение артериального давления на периферических артериях (на обеих руках)
1.4	Исследование Ps
1.5	Определение частоты дыхания
1.6	Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора
1.7	Непрерывное (аппаратное) мониторирование жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧД, сатурация кислорода)
1.8	Измерение ЦВД
1.9	Ведение листа интенсивного наблюдения: суточное мониторирование АД, пульса, диуреза, водного баланса
1.10	Осмотр-консультация анестезиолога-реаниматолога
1.11	Осмотр-консультация окулиста
1.12	Осмотр-консультация невролога
1.13	Осмотр-консультация терапевта
1.14	Наружное акушерское обследование приемами Леопольда-Левицкого	1.14-1.16 проводятся при поступлении после оказания неотложной помощи и стабилизации общего состояния	А-1с
1.15	Измерение ОЖ, ВДМ
1.16	Аускультация сердцебиения плода с помощью стетоскопа
Дополнительные
1.17	Осмотр-консультация нефролога	1.17-1.20 проводятся по показаниям	А-1с
1.18	Осмотр-консультация кардиолога
1.19	Осмотр-консультация эндокринолога
1.20	Осмотр-консультация трансфузиолога
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	Регистрация ЭКГ	Проводится при поступлении в течение первых 30 мин госпитализации, далее - по показаниям
2.2	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	Проводится при поступлении в течение первых 20-30 мин госпитализации, далее - по показаниям.
2.3	Ультразвуковое исследование почек и надпочечников	Проводится после родоразрешения в течение 1-2 суток, далее - по показаниям
2.4	Электроэнцефалография	2.4-2.5 проводятся в течение 1-2 суток после родоразрешения (при наличии возможности)
2.5	Магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга
2.6	Эхокардиография, определение типа центральной гемодинамики	2.6-2.7 проводится после оказания неотложной помощи и стабилизации общего состояния в течение 1-2 часов
2.7	Кардиотокография плода
Дополнительные
2.8	Рентгенография легких	Проводится при клинической картине отека легких
2.9	УЗИ фетоплацентарного комплекса	2.9-2.10 проводится после оказания неотложной помощи и стабилизации общего состояния в течение 1-2 часов
2.10	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови развернутый	Обязательное исследование. Проводится в течение 30 мин госпитализации, далее - в динамике по показаниям.	А-1с
3.2	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование. Проводится в течение 30 мин госпитализации.
3.3	Биохимический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится в течение 30 мин госпитализации, далее - в динамике по показаниям.	А-1с
3.4	Коагулограмма	Обязательное исследование. Проводится в течение 30 мин госпитализации.	А-1с
3.5	Развернутое исследование системы гемостаза	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-2 часов госпитализации, далее - по показаниям для контроля терапии.
3.6	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в течение 30 мин госпитализации.	А-1с
3.7	Определение белка в суточной моче.	3.7-3.10 Обязательные исследования. Проводится после родоразрешения в течение 2-3 суток госпитализации.
3.8	Проба Зимницкого
3.9	Проба Реберга
3.10	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка
3.11	Анализ крови на сифилис (экспресс-метод + ИФА)	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.12	Анализ крови на ВИЧ	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.13	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	Обязательное исследование Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
3.14	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (HepatitisCvirus) в крови	Обязательное исследование Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)
Дополнительные
3.15	Исследование уровня мочевой кислоты в крови	Проводятся по показаниям	А-1с
3.16	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови
3.17	Исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови
3.18	Исследование уровня амилазы в крови
3.19	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови
3.20	Дополнительные обследования по рекомендации консультантов

Обеспечение безопасности пациента

Диагностика:

чего не надо делать при эклампсии

Название исследования	Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
Осмотр шейки матки при помощи зеркал. Влагалищное исследование.	Увеличивают риск повторных приступов эклампсии. Не имеют решающего значения для выбора времени и способа родоразрешения.
2. Функциональные методы исследования
УЗИ фетоплацентарного комплекса, допплерометрия, кардиотокография плода	Оценка жизнеспособности и функционального состояния плода не имеет принципиального значения, но требует временных затрат.

Индикаторы качества медицинской помощи при эклампсии

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие летальных исходов со стороны матери	100%
Отсутствие летальных исходов со стороны плода	70%
Отсутствие случаев эклампсического статуса, комы и осложненных форм	100%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (гестоз легкой и средней тяжести)

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О13
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	Любая
Тяжесть заболевания	Легкая, средняя
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	10-14 дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России	1. Стандарт специализированной медицинской помощи при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и послеродовом периоде. - Приложение к приказу МЗ РФ от 26 октября 2012 г. N 424. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение к приказу МЗ РФ от 7 ноября 2012 г. N 596н 2. Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий). ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа МЗ РФ N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г."

Диагностика

Мероприятия		Амбулаторное звено, стационар-ное звено ЦРБ	Стационарное звено
		I уровень	II уровень	III уровень
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Жалобы и сбор анамнеза	+	+	+
1.2	Визуальное общетерапевтическое исследование (оценка общего состояния, кожных покровов, терапевтическая пальпация, аускультация), измерение t° тела	+	+	+
1.3	Измерение артериального давления на периферических артериях (на обеих руках)	+	+	+
1.4	Исследование Ps	+	+	+
1.5	Определение частоты дыхания	+	+	+
1.6	Измерение массы тела	+	+	+
1.7	Суточное (аппаратное) мониторирование артериального давления	-	+ -	+ -
1.8	Ведение листа интенсивного наблюдения: суточное мониторирование АД, пульса, диуреза, водного баланса	-	+	+
1.9	Осмотр-консультация терапевта	-	+	+
1.10	Осмотр-консультация окулиста	-	+	+
1.11	Наружное акушерское обследование приемами Леопольда-Левицкого	+	+	+
1.12	Измерение ОЖ, ВДМ	+	+	+
1.13	Измерение размеров таза	+	+	+
1.14	Аускультация сердцебиения плода с помощью стетоскопа	+	+	+
1.15	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	-	+	+
1.16	Влагалищное исследование	-	+	+
Дополнительные (проводятся по показаниям)
1.17	Осмотр-консультация уролога	-	+ -	+ -
1.18	Осмотр-консультация кардиолога	-	+ -	+ -
1.19	Осмотр-консультация эндокринолога	-	+ -	+ -
1.20	Осмотр-консультация нефролога	-	+ -	+ -
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	-	+	+
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	-	+	+
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)	-	+	+
2.4	Регистрация ЭКГ. Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	-	+	+
2.5	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	-	+	+
2.6	Ультразвуковое исследование почек и надпочечников	-	+	+
2.7	Эхокардиография, определение типа центральной гемодинамики	-	+	+
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови развернутый	-	+	+
3.2	Определение группы крови и Rh-фактора	+ -	+	+
3.3	Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, магний	-	+	+
3.4	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	-	+	+
3.5	Развернутое исследование системы гемостаза (коагуляция, фибринолиз, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз)	-	+	+
3.6	Общий анализ мочи	-	+	+
3.7	Определение белка в суточной моче	-	+	+
3.8	Проба Зимницкого	-	+	+
3.9	Проба Реберга	-	+ -	+ -
3.10	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка	-	+	+
3.11	Анализ крови на сифилис (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	-	+ -	+ -
3.12	Анализ крови на ВИЧ (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)		+ -	+ -
3.13	Определение антигена HBs Ag Hepatitis B virus (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	-	+ -	+ -
3.14	Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	-	+ -	+ -
Дополнительные (проводятся при наличии показаний)
3.15	Исследование уровня мочевой кислоты в крови	-	+ -	+ -
3.16	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови	-	+ -	+ -
3.17	Исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови	-	+ -	+ -
3.18	Исследование уровня амилазы в крови	-	+ -	+ -
3.19	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	-	+ -	+ -
3.20	Дополнительные обследования по рекомендации консультантов	-	+	+

Лечение

Организационные положения
1.1	При диагностике клинических признаков гестоза средней степени тяжести в учреждении I уровня - беременная после оказания помощи (гипотензивная терапия и введение 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии в/в) и консультации со специалистами дистанционного консультативного центра направляется транспортом неотложной помощи в учреждение II-III уровней, согласно листам маршрутизации.
Лечебные мероприятия (принципы терапии)		Отделение патологии беременности (для учреждений II-III уровней)
Седативная терапия		Производные бензодиазепина: - Диазепам (сибазон, реланиум)
Магнезиальная терапия		Рекомендуемые схемы. 1. При гестозе легкой степени тяжести: внутривенное введение 30-40 мл 25% раствора (7,5-10 г сухого вещества) инфузоматом в течение 4-6 часов, 1 раз в сутки, в течение 3 дней. 2. При гестозе средней степени тяжести: внутривенное введение 48 мл 25% раствора (12 г сухого вещества) инфузоматом в течение 8 часов (1,5 г сухого вещества в час) 1 раз в сутки, в течение 2 дней.
		При проведении магнезиальной терапии необходимо выполнять: - контроль ЧСС матери каждые 30 минут; - контроль АД матери каждые 30 минут; - контроль объема вводимой жидкости и диуреза; - контроль за состоянием плода.
Гипотензивная терапия		Возможные лекарственные средства: 4. Адренэргические средства центрального действия: - Метилдопа (допегит) - Клонидин (клофелин) 5. Блокаторы кальциевых каналов: - Верапамил - Амлодипин - Нифедипин (коринфар) 6. В-адреноблокаторы: - Пропранолол (анаприлин, обзидан) - Соталол - Метопролол - Бисопролол
Средства, влияющие на гемодинамику и микроциркуляцию		Возможные лекарственные средства: 1. Средства, влияющие на систему гемостаза: - Гепарин натрия - Эноксапарин натрия (клексан) 3. Растворы и плазмозаменители: - Гидроксиэтилированный крахмал - Натрия хлорид - Калия хлорид - Натрия гидрокарбонат - Альбумин
		Средства, влияющие на систему гемостаза назначаются под лабораторным контролем по рекомендации гематолога
		Растворы и плазмозаменители не используются в качестве самостоятельных методов лечения
		Инфузионная терапия проводится под строгим контролем диуреза
		Общий объем инфузионной терапии при гестозе легкой и средней степени тяжести не должен превышать 800 мл
Антенатальная кортикостероидная терапия (профилактика РДС плода)		Используется при сроке беременности 24-34 полные недели беременности
		Показания для проведения профилактики РДС: - отсутствие эффекта от лечения гестоза средней степени тяжести в течение 5-7 дней; - декомпенсация функционального состояния плода; - прогрессирующий СЗРП.
		АКТ назначается только после стабилизации АД
		Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.
		Возможные схемы применения: (используется одна из возможных схем) - Бетаметазон - 2 дозы по 12 мг в/м с интервалом 24 часа - Дексаметазон - 6 доз по 4 мг в/м с интервалом 8 часов - Дексаметазон - 3 дозы по 8 мг в/м с интервалом 8 часов
		Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению
		При имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа) возможно назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель
Подготовка к родам		Проводится в случае гестоза средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-10 дней: - Мифепристон 200 мг 1 раз в день - 2 дня; - Динопростон (Препидил-гель) - по схеме.
В случае достижения стойкой стабилизации клинической картины и при условии компенсированного состояния плода возможна выписка больной из стационара с последующим проведением поддерживающей терапии в амбулаторных условиях до срока доношенной беременности или возникновения рецидива клинических проявлений

Информационная поддержка

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации		Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Жалобы и сбор анамнеза		Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка прибавки массы тела, динамики АД во время беременности.	А-1с
1.2	Визуальное общетерапевтическое исследование (оценка общего состояния, кожных покровов, терапевтическая пальпация, аускультация), измерение t° тела		1.2-1.14 проводятся для исключения состояний, требующих оказания неотложной помощи (ПОНРП, нарушение мозгового кровообращения, отслойки сетчатки) 1.3-1.4-1.5 проводятся при поступлении, далее не менее 4-х раз в сутки или по листу интенсивного наблюдения 1.7 при наличии гипертензии выполняется в течение 1-2-х суток госпитализации, далее - по показаниям 1.8 при нестабильных показателях АД, повышении АД на фоне терапии 1.9-1.10 проводятся при поступлении в течение 1-2-х суток госпитализации, далее - по показаниям	А-1с
1.3	Измерение артериального давления на периферических артериях (на обеих руках)
1.4	Исследование Ps
1.5	Определение частоты дыхания
1.6	Измерение массы тела
1.7	Суточное (аппаратное) мониторирование артериального давления
1.8	Ведение листа интенсивного наблюдения: суточное мониторирование АД, пульса, диуреза, водного баланса
1.9	Осмотр-консультация терапевта
1.10	Осмотр-консультация окулиста
1.11	Наружное акушерское обследование приемами Леопольда-Левицкого
1.12	Измерение ОЖ, ВДМ
1.13	Измерение размеров таза
1.14	Аускультация сердцебиения плода с помощью стетоскопа
1.15	Осмотр шейки матки при помощи зеркал		1.15-1.16 проводятся при поступлении (при наличии гипертензии выше 150/100 мм.рт.ст проводятся после стабилизации показателей АД) 1.16 - проводится в динамике по показаниям с целью решения вопроса о наличии условий для естественного родоразрешения и (эффективности) подготовки к родам
1.16	Влагалищное исследование
Дополнительные
1.17	Осмотр-консультация уролога		1.17-1.20 проводятся по показаниям	А-1с
1.18	Осмотр-консультация кардиолога
1.19	Осмотр-консультация эндокринолога
1.20	Осмотр-консультация нефролога
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса		2.1-2.3 проводится при поступлении в течение 1-х суток госпитализации, далее - по показаниям	А-1с
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)
2.4	Регистрация ЭКГ. Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных		проводится при поступлении в течение 1-х суток госпитализации, далее - по показаниям	А-1с
2.5	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)		проводится при поступлении в течение первых трех суток госпитализации, далее - по показаниям	А-1с
2.6	Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
2.7	Эхокардиография, определение типа центральной гемодинамики
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови развернутый		3.1-3.4 Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации, далее - в динамике по показаниям	А-1с
3.2	Определение группы крови и Rh-фактора
3.3	Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, магний
3.4	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)
3.5	Развернутое исследование системы гемостаза (коагуляция, фибринолиз, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз)		Проводится в течение первых трех суток госпитализации (по показаниям).	А-1с
3.6	Общий анализ мочи		Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации, далее - в динамике не реже 1 раза в 3 дня	А-1с
3.7	Определение белка в суточной моче		3.7-3.8 Обязательное исследование. Проводится в течение 2-3 суток госпитализации	А-1с
3.8	Проба Зимницкого
3.9	Проба Реберга		Проводится при азотемии, олигоурии, снижении почасового диуреза менее 40 мл/час или при наличии фоновой патологии почек	А-1с
3.10	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка		Обязательное исследование. Проводится при поступлении (при высокой артериальной гипертензии - после стабилизации состояния больной)	А-1с
3.11	Анализ крови на сифилис (экспресс-метод + ИФА)		Проводится при поступлении (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	А-1с
3.12	Анализ крови на ВИЧ		Проводится при поступлении (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	А-1с
3.13	Определение антигена HBs Ag Hepatitis B		Проводится при поступлении (при отсутствии данных в обменной карте)	А-1с
3.14	Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus		Проводится при поступлении (при отсутствии данных в обменной карте)	А-1с
Дополнительные
3.15	Исследование уровня мочевой кислоты в крови		3.15-3.20 проводятся по показаниям при наличии условий (диагностических возможностей)	А-1с
3.16	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови
3.17	Исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови
3.18	Исследование уровня амилазы в крови
3.19	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови
3.20	Дополнительные обследования по рекомендации консультантов

Обеспечение безопасности пациента

чего не надо делать при гестозе легкой и средней степени

Диагностика

Название исследования	Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
Осмотр шейки матки при помощи зеркал и влагалищное исследование.	При артериальной гипертензии 150/90 мм рт.ст. и выше без предварительной стабилизации состояния пациентки увеличивают риск эклампсии.
2. Функциональные методы исследования
Кардиотокография плода	Для оценки функционального состояния плода не информативна ранее 28 недель

Лечение:

чего не нужно делать при лечении гестоза легкой и средней степени

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, Уровень
Инфузии растворов и плазмозаменителей	- Не используются в качестве самостоятельных методов лечения. - Не проводятся без лабораторного контроля биохимических тестов (белки крови, электролиты). - Общий объем инфузионной терапии при гестозе легкой и средней степени тяжести не должен превышать 800 мл.	А-1а
Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ)	- Не назначают ранее 24 недель - Не назначают при высокой и стойкой артериальной гипертензии (АД 150/100 мм рт.ст. и выше) - Не назначают перорально - Не назначают повторные курсы АКТ	А-1а
Подготовка к родам	- Не проводится при утяжелении гестоза средней степени тяжести и стойкой высокой артериальной гипертензии (160/90 мм.рт.ст. и выше). Показано оперативное родоразрешение.	А-1а

Индикаторы качества медицинской помощи

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие случаев утяжеления гестоза	90%
Отсутствие прогрессирования признаков СЗРП плода, нарушения гемодинамических параметров фетоплацентарного кровотока	90%
Отсутствие случаев эклампсии	100%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Гипертензия со значительной протеинурией, вызванной беременностью (гестоз средней и тяжелой степени)

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О14 О14.0 - Преэклампсия средней тяжести. О14.1 - Тяжелая преэклампсия
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	Любая
Тяжесть заболевания	Средняя, тяжелая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог
Продолжительность лечения	О14.0 - 7-10 дней О14.1 - до 2 дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России (или другие федеральные нормативные документы)	1. Стандарт специализированной медицинской помощи при отеках, протеинурии и гипертензивных расстройствах во время беременности, родов и послеродовом периоде. - Приложение к приказу МЗ РФ от 26 октября 2012 г. N 424. ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду приложение к приказу МЗ РФ от 7 ноября 2012 г. N 596н 2. Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г."

Диагностика

Мероприятия		Амбулаторное звено, стационарное звено ЦРБ	Стационарное звено
		I уровень	II уровень	III уровень
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Жалобы и сбор анамнеза	+	+	+
1.2	Визуальное общетерапевтическое исследование (оценка общего состояния, кожных покровов, терапевтическая пальпация, аускультация), измерение t° тела	+	+	+
1.3	Измерение артериального давления на периферических артериях (на обеих руках)	+	+	+
1.4	Исследование Ps	+	+	+
1.5	Определение частоты дыхания	+	+	+
1.6	Измерение массы тела	+	+	+
1.7	Суточное (аппаратное) мониторирование артериального давления	-	+	+
1.8	Ведение листа интенсивного наблюдения: суточное мониторирование АД, пульса, диуреза, водного баланса	-	+	+
1.9	Осмотр-консультация терапевта	-	+	+
1.10	Осмотр-консультация анестезиолога	-	+	+
1.11	Осмотр-консультация окулиста	+ -	+	+
1.12	Наружное акушерское обследование приемами Леопольда-Левицкого	+	+	+
1.13	Измерение ОЖ, ВДМ	+	+	+
1.14	Измерение размеров таза	+	+	+
1.15	Аускультация сердцебиения плода с помощью стетоскопа	+	+	+
1.16	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	-	+	+
1.17	Влагалищное исследование	-	+	+
Дополнительные (проводятся по показаниям)
1.18	Осмотр-консультация уролога	-	+ -	+ -
1.19	Осмотр-консультация кардиолога	-	+ -	+ -
1.20	Осмотр-консультация эндокринолога	-	+ -	+ -
1.21	Осмотр-консультация нефролога	-	+ -	+ -
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	+ -	+	+
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	+ -	+	+
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)	+ -	+	+
2.4	Регистрация ЭКГ. Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	-	+	+
2.5	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	+ -	+	+
2.6	Ультразвуковое исследование почек и надпочечников	+ -	+	+
2.7	Эхокардиография, определение типа центральной гемодинамики	-	+	+
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови развернутый	+ -	+	+
3.2	Определение группы крови и Rh-фактора	+ -	+	+
3.3	Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, магний	+ -	+	+
3.4	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+ -	+	+
3.5	Развернутое исследование системы гемостаза (коагуляция, фибринолиз, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз)	-	+	+
3.6	Общий анализ мочи	+	+	+
3.7	Определение белка в суточной моче	+ -	+	+
3.8	Проба Зимницкого	-	+	+
3.9	Проба Реберга	-	+ -	+ -
3.10	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка	-	+	+
3.11	Анализ крови на сифилис (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	+ -	+ -	+ -
3.12	Анализ крови на ВИЧ (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	+ -	+ -	+ -
3.13	Определение антигена HBs Ag Hepatitis B virus (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	+ -	+ -	+ -
3.14	Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	+ -	+ -	+ -
Дополнительные (проводятся при наличии показаний)
3.15	Исследование уровня мочевой кислоты в крови	-	+ -	+ -
3.16	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови	-	+ -	+ -
3.17	Исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови	-	+ -	+ -
3.18	Исследование уровня амилазы в крови	-	+ -	+ -
3.19	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови	-	+ -	+ -
3.20	Дополнительные обследования по рекомендации консультантов	-	+	+

Лечение

Организационные положения
1.1	При диагностике клинических признаков гестоза средней степени тяжести в учреждении I уровня - беременная после оказания помощи (гипотензивная терапия и введение 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии в/в) и консультации со специалистами консультативного диагностического центра направляется транспортом неотложной помощи в учреждение II-III уровней, согласно листам маршрутизации.
1.2	Установление диагноза О14.1; О14.9 предполагает оказание помощи на месте (в условиях отделения интенсивной терапии). Тактика ведения, объем лечения и место оказания медицинской помощи определяются консультативно со специалистами дистанционного консультативного центра.
1.3	При гестозе средней степени тяжести (О14.0) в случае достижения стойкой стабилизации клинической картины и при условии компенсированного состояния плода возможна выписка больной из стационара с последующим проведением поддерживающей терапии в амбулаторных условиях до срока доношенной беременности или возникновения рецидива клинических проявлений.
1.4	При гестозе тяжелой степени без признаков преэклампсии длительность лечения составляет не более 2 суток с последующим плановым родоразрешением путем операции кесарево сечение
1.5	При гестозе тяжелой степени, осложненном преэклампсией, длительность лечения составляет 2-4 часа с последующим родоразрешением в экстренном порядке путем операции кесарево сечение
Лечебные мероприятия (принципы терапии)		Отделение патологии беременности (для учреждений II-III уровней)
Седативная терапия		Производные бензодиазепина: - Диазепам (сибазон, реланиум)
Магнезиальная терапия		Рекомендуемые схемы. 1. При гестозе средней степени тяжести (О14.0): внутривенное введение 25% раствора MgSO4 инфузоматом в общей дозе 48-96 мл в сутки (12г-24 г сухого вещества) со скоростью 4-6 мл в час (1-1,5 г сухого вещества в час) в течение 12-16 часов. 2. При гестозе тяжелой степени (О14.1): болюсное введение 20 мл (5г сухого вещества) 25% раствора в течение 15-20 минут, затем по 6 мл/час (1,5 г сухого вещества), не менее 96 мл (24 г сухого вещества) в сутки в течение 16 часов в/в инфузоматом. 3. При выявлении признаков преэклампсии (АД 170/100 и более, быстро нарастающие генерализованные отёки, особенно на лице, головная боль, тошнота или рвота, боли в эпигастральной области, нарушение зрения): болюсное введение 20 мл (5г сухого вещества) 25% раствора в течение 15-20 минут, затем 100-120 мл (25-30г сухого вещества) 25% раствора со скоростью 6-8 мл/час (1,5-2 г сухого вещества) в течение 16-20 часов инфузоматом.
		N!B!Назначение препарата в дозе более 24 г сухого вещества целесообразно в случае отсутствии стабилизации состояния, по заключению консилиума специалистов (с участием невролога, реаниматолога)
		При проведении магнезиальной терапии необходимо выполнять: - контроль ЧСС матери каждые 30 минут; - контроль АД матери каждые 30 минут; - контроль объема вводимой жидкости и диуреза; - контроль за состоянием плода.
Гипотензивная терапия		Возможные лекарственные средства: 7. Адренэргические средства центрального действия: - Метилдопа (допегит) - Клонидин (клофелин) 8. Блокаторы кальциевых каналов: - Верапамил - Амлодипин - Нифедипин (коринфар) 9. В-адреноблокаторы: - Пропранолол (анаприлин, обзидан) - Соталол - Метопролол - Бисопролол
		Проводится до родоразрешения и продолжается после него под непрерывным мониторным контролем АД
		При высокой артериальной гипертензии 170/100 мм.рт.ст и выше: - Клонидин (клофелин) - 1 мл (0,1 мг) 0,01% раствора в/в струйно.
Средства, влияющие на гемодинамику и микроциркуляцию		Возможные лекарственные средства: 2. Средства, влияющие на систему гемостаза: - Гепарин натрия - Эноксапарин натрия (клексан) 4. Растворы и плазмозаменители: - Гидроксиэтилированный крахмал - Натрия хлорид - Калия хлорид - Натрия гидрокарбонат - Альбумин
		Средства, влияющие на систему гемостаза назначаются под лабораторным контролем по рекомендации гематолога
		Растворы и плазмозаменители не используются в качестве самостоятельных методов лечения
		Инфузионная терапия проводится под строгим контролем диуреза
		Общий объем инфузионной терапии при гестозе тяжелой степени не должен превышать 600 мл
Антенатальная кортикостероидная терапия (профилактика РДС плода)		Используется при сроке беременности 24-34 полные недели беременности
		Показания для проведения профилактики РДС: - отсутствие эффекта от лечения гестоза средней степени тяжести в течение 5-7 дней; - декомпенсация функционального состояния плода; - прогрессирующий СЗРП.
		АКТ назначается после стабилизации АД
		Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.
		Возможные схемы применения: (используется одна из возможных схем) - Бетаметазон - 2 дозы по 12 мг в/м с интервалом 24 часа - Дексаметазон - 6 доз по 4 мг в/м с интервалом 8 часов - Дексаметазон - 3 дозы по 8 мг в/м с интервалом 8 часов
		Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению
		При имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа) возможно назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель
Подготовка к родам		Проводится в случае гестоза средней тяжести (О14.0) при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-10 дней: - Мифепристон 200 мг 1 раз в день - 2 дня; - Динопростон (Препидил-гель) - по схеме.

Информационная поддержка плана ведения больных

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Жалобы и сбор анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка прибавки массы тела, динамики АД во время беременности.	А-1с
1.2	Визуальное общетерапевтическое исследование (оценка общего состояния, кожных покровов, терапевтическая пальпация, аускультация), измерение t° тела	1.2-1.14 проводятся для исключения состояний, требующих оказания неотложной помощи (ПОНРП, нарушение мозгового кровообращения, отслойка сетчатки отслойки сетчатки) 1.3-1.4-1.5 проводятся при поступлении, далее по листу интенсивного наблюдения 1.7 при наличии гипертензии выполняется в течение 1-2-х суток госпитализации, далее - по показаниям 1.8 при нестабильных показателях АД, повышении АД на фоне терапии 1.9-1.10 проводятся при поступлении в течение первых 2-3 часов госпитализации, далее - по показаниям	А-1с
1.3	Измерение артериального давления на периферических артериях (на обеих руках)
1.4	Исследование Ps
1.5	Определение частоты дыхания
1.6	Измерение массы тела
1.7	Суточное (аппаратное) мониторирование артериального давления
1.8	Ведение листа интенсивного наблюдения: суточное мониторирование АД, пульса, диуреза, водного баланса
1.9	Осмотр-консультация терапевта
1.10	Осмотр-консультация окулиста
1.11	Наружное акушерское обследование приемами Леопольда-Левицкого
1.12	Измерение ОЖ, ВДМ
1.13	Измерение размеров таза
1.14	Аускультация сердцебиения плода с помощью стетоскопа
1.15	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	1.15-1.16 проводятся при поступлении (при наличии гипертензии выше 150/100 мм.рт.ст проводятся после стабилизации показателей АД), в динамике - по показаниям 1.16 - проводится с целью решения вопроса о наличии условий для естественного родоразрешения и (эффективности) подготовки к родам при гестозе средней степени тяжести (О14.0)
1.16	Влагалищное исследование
Дополнительные
1.17	Осмотр-консультация уролога	1.17-1.20 проводятся по показаниям	А-1с
1.18	Осмотр-консультация кардиолога
1.19	Осмотр-консультация эндокринолога
1.20	Осмотр-консультация нефролога
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	2.1 проводится при поступлении в течение первых трех часов госпитализации, далее - по показаниям 2.2-2.3 проводится при поступлении в течение первых трех часов госпитализации, далее - в режиме 1 раз в 3 дня (чаще - по показаниям со стороны плода)	А-1с
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)
2.4	Регистрация ЭКГ. Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	проводится при поступлении в течение первых 2-3 часов госпитализации, далее - по показаниям	А-1с
2.5	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)	проводится при поступлении в течение первых суток госпитализации, далее - по показаниям	А-1с
2.6	Ультразвуковое исследование почек и надпочечников
2.7	Эхокардиография, определение типа центральной гемодинамики
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови развернутый	3.1-3.3 Обязательное исследование. Проводится в течение 2-3 часов госпитализации, далее - в динамике по показаниям	А-1с
3.2	Определение группы крови и Rh-фактора
3.3	Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, магний
3.4	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)
3.5	Развернутое исследование системы гемостаза (коагуляция, фибринолиз, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз)	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-2 суток госпитализации.	А-1с
3.6	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в течение 2-3 часов госпитализации, далее - в динамике при О14.0 не реже 1 раза в 3 дня, при О14.1 ежедневно	А-1с
3.7	Определение белка в суточной моче	3.7-3.8 Обязательное исследование. Проводится в течение 2-3 суток госпитализации	А-1с
3.8	Проба Зимницкого
3.9	Проба Реберга	Проводится при азотемии, олигоурии, снижении почасового диуреза менее 40 мл/час или при наличии фоновой патологии почек
3.10	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка	Обязательное исследование. Проводится при поступлении (при высокой артериальной гипертензии - после стабилизации состояния больной)	А-1с
3.11	Анализ крови на сифилис (экспресс-метод + ИФА)	Проводится при поступлении (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	А-1с
3.12	Анализ крови на ВИЧ	Проводится при поступлении (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	А-1с
3.13	Определение антигена HBs Ag Hepatitis B virus	Проводится при поступлении (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	А-1с
3.14	Определение антител класса M, G (IgM, IgG) к Hepatitis С virus	Проводится при поступлении (при отсутствии обследования в скрининговые сроки)	А-1с
Дополнительные
3.15	Исследование уровня мочевой кислоты в крови	3.15-3.20 проводятся по показаниям при наличии условий (диагностических возможностей)	А-1с
3.16	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови
3.17	Исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови
3.18	Исследование уровня амилазы в крови
3.19	Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови
3.20	Дополнительные обследования по рекомендации консультантов

Обеспечение безопасности пациента

Диагностика:

чего не надо делать при гестозе средней и тяжелой степени

Название исследования	Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
Осмотр шейки матки при помощи зеркал. Влагалищное исследование.	При тяжелом гестозе, артериальной гипертензии 150/90 мм рт.ст. и выше без предварительной стабилизации состояния пациентки увеличивают риск эклампсии.
2. Функциональные методы исследования
Кардиотокография плода	Для оценки функционального состояния плода не информативна ранее 28 недель

Лечение:

чего не нужно делать при лечении гестоза средней и тяжелой степени

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, Уровень
Инфузии растворов и плазмозаменителей	- Не используются в качестве самостоятельных методов лечения. Общий объем инфузионной терапии не более 600 мл в сутки. - Не проводятся без контроля ЦВД и лабораторного контроля биохимических тестов (белки крови, электролиты). - Общий объем инфузионной терапии при гестозе тяжелой степени не должен превышать 600 мл.	А-1а
Антенатальная кортикостероидная терапия (АКТ)	Не назначают ранее 24 недель	А-1а
	Не назначают при высокой и стойкой артериальной гипертензии (АД 160/100 мм рт.ст. и выше)
	Не назначают перорально
	Не назначают повторные курсы АКТ
Подготовка к родам	Не проводится при гестозе тяжелой степени. При отсутствии эффекта от терапии в течение 24-48 часов показано оперативное родоразрешение.

Индикаторы качества медицинской помощи

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие летальных исходов со стороны матери	100%
Отсутствие летальных исходов со стороны плода	95%
Отсутствие случаев эклампсии	100%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"

Аномалии сократительной деятельности матки

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Нарушения родовой деятельности
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	047.1 О61О62
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	А) ложные схватки после 37 недель Б) нарушения родовой деятельности
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	4-8 к/дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравом России (или другие федеральные нормативные документы)	Стандарт специализированной медицинской помощи при нарушениях родовой деятельности. - Приложение к приказу МЗ РФ от 7 ноября 2012 г. N 591н. "Акушерство" национальное руководство под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2007

Диагностика

		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МРБ, МПЦ)	III уровень (КПЦ)
1. Медицинские мероприятия для диагностики состояния
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	+	+	+
1.3	Наружное акушерское исследование	+	+	+
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	+	+	+
1.5	Клиническая оценка родовой деятельности	+	+	+
2. Функциональные методы обследования
Обязательные
2.1	Кардиотокография плода (с 28 недель)	+	+	+
2.2	УЗИ матки и придатков (трансабдоминальное, трансвагинальное)	+	+	+
Дополнительные
2.3	УЗИ фетоплацентарного комплекса с допплерометрическим исследованием
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+	+	+
3.4	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.5	Микроскопическое исследование влагалищных мазков	+	+	+
3.6	Общий анализ мочи	+	+	+
3.7	Морфологическое исследование препарата плаценты	+	+	+
Дополнительные
3.8	Проведение реакции Вассермана
3.9	Определение антигена к вирусу гепатита В в крови.
3.10	Определение антител классов М,G к вирусному гепатиту С в крови.
3.11	Определение антител классов М,G к вирусу иммунодефицита человека.

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Жалобы, анамнез, общее состояние	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар, подсчет срока родов. Характеристика схваток и длительность родовой деятельности на момент поступления, уточнение характера выделений из половых путей.	1с
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, Т тела)	Обязательное исследование. Проводится для исключения состояний, требующих изменения плана ведения родов (ПОНРП, хориоамнионит и др.).	1с
1.3	Наружное акушерское обследование	Проводится для составления плана ведения родов (ОЖ, ВДМ, пельвиометрия, определение предполагаемой массы плода). Для прогнозирования клинически узкого таза при его анатомическом сужении и/или предполагаемом крупном плоде. Оценка прогноза родов по Матвееву	1с
1.4	Осмотр шейки матки с помощью зеркал	Обязательное исследование при поступлении.	1с
1.5	Клиническая оценка родовой деятельности:
	А) пальпация матки и регистрация частоты и продолжительности сокращений матки.	Проводится каждые 2 часа в первом периоде родов, каждые 30 минут у первородящих (15 минут - у повторнородящих) во втором периоде родов. При необходимости - чаще. А) патологический прелиминарный период - неритмичный характер сократительной функции матки, повышенный тонус матки (свыше 6-8 часов), нарушение суточного ритма сна и бодрствования Дифференциальная диагностика: ПОНРП, первичная слабость родовой деятельности Б) слабость родовой деятельности - непродуктивные схватки (редкие, слабые или короткие) с началом родов (первичная) или после периода активной родовой деятельности (вторичная Диф. диагностика: патологический прелиминарный период при первичной слабости родовых сил и клинически узкий таз - при полном раскрытии. В) дискоординированная родовая деятельность - болезненные, аритмичные схватки, гипертонус нижнего сегмента; Диф. диагностика: патологический прелиминарный период, чрезмерно сильная родовая деятельность, гипертонические формы слабости родовых сил Г) чрезмерно сильная родовая деятельность - болезненные, частые, сильные схватки Диф. диагностика: дискоординированная родовая деятельность	1с
	Б) Влагалищное исследование	Проводится каждые 4 часа в первом периоде родов для оценки динамики шейки матки и уровня расположения головки и каждые 30 минут (1 час - у первородящих) или по показаниям - во втором периоде родов А) патологический прелиминарный период - недостаточная зрелость шейки матки, отсутствие динамики раскрытия маточного зева; Б) слабость родовой деятельности - замедленная скорость раскрытия шейки матки: менее 0,5 см/час в латентную, менее 1 см/час в активную фазу родов; замедленное поступательное движение головки во II периоде родов (стояние головки в одной плоскости более 30 минут); В) дискоординированная родовая деятельность - скорость раскрытия шейки матки замедленна (см. п. Б), шейка плотная, свисающая или спазмированная, отсутствие ее взаимодействия с головкой; Г) чрезмерно сильная родовая деятельность - ускоренный темп раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу (быстрые и стремительные роды)	1с
Сразу при поступлении пациентки в родильное отделение в периферическую вену устанавливается постоянный катетер для внутривенных инфузий. Все записи в истории родов сопровождаются заполнением партограммы.
2. Функциональные методы обследования
2.1	Кардиотокография (КТГ)	Проводится с момента поступления в течение 40 -60 мин., далее - в прерывистом режиме по 20-30 мин. (не реже 1 раз в 4-6 час), после излития о/вод, перед и в процессе проведения мед.коррекции, после 8 см открытия. При мекониальных околоплодных водах, неудовлетворительной предыдущей КТГ - чаще, по ситуации.
2.2	УЗИ матки и придатков (трансабдоминальное, трансвагинальное)	Обязательное исследование на 3-4 сутки после родоразрешения	1с
2.3	УЗИ фетоплацентарного комплекса +ДМ	По показаниям: исключить ПОНРП, уточнить предлежание и вставление плода при неясной акушерской ситуации.	1с
3. Лабораторные методы обследования
3.1	Клинический анализ крови	3.1-3.4 обязательные исследования. Проводятся при поступлении	1с
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)
3.4	Определение группы крови и Rh-фактора
3.5	Микроскопическое исследование влагалищных мазков	Обязательное исследование, проводится после родоразрешения, при поступлении - по показаниям	1с
3.6	Общий анализ мочи	Обязательное исследование, проводится после родоразрешения	1с
3.7	Морфологическое исследование препарата плаценты	Обязательное исследование после родоразрешения	1с
Дополнительные
3.8	Проведение реакции Вассермана	3.8-3.11 проводятся при поступлении при отсутствии данных скринингового исследования в обменной карте	1с
3.9	Определение антигена к вирусу гепатита В в крови.
3.10	Определение антител классов М,G к вирусному гепатиту С в крови.
3.11	Определение антител классов М,G к вирусу иммунодефицита человека.

Лечение

Название Мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, Уровень
1) Патологический прелиминарный период - 047.1
По показаниям (с учетом акушерской ситуации)
Седативные препараты	При утомлении женщины и длительности патологического прелиминарного периода более 8-12 часов: - транквилизаторы: диазепам (сибазон, седуксен, реланиум, релиум) - 1 таблетка (5 мг) per os или 2 мл 0,5% р-ра внутримышечно однократно	В-3а
	Побочные эффекты: со стороны плода - ухудшают показатели КТГ, не рекомендуются к повторному применению
Анальгетики (наркотические - промедол) или со смешанным механизмом действия (трамадол)	В составе медикаментозного сна-отдыха при недостаточном эффекте от проведения острого токолиза при условии компенсированного функционального состояния плода. Данное назначение выполняется только врачом-анестезиологом при переводе беременной в родильный зал (!) Побочные эффекты: со стороны матери - угнетение дыхания Со стороны плода: угнетение дыхания и наркозная депрессия (не вводить при открытии шейки более 7 см)	В-3а
Алкалоиды белладонны (атропин)	В составе мед.сна-отдыха по 0,5-1 мл 0,1% раствора внутримышечно или внутривенно. Побочные эффекты: сухость во рту, тахикардия матери и плода	С-4
Селективные В-адреномиметики (гинипрал)	По методике острого токолиза (4 мл гинипрала растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-30 капель/мин). Противопоказания и побочные эффекты: см. в протоколе 047.0	В-3а
Антипрогестины (мифепристон)	При купировании болевого синдрома и отсутствии признаков биологической готовности к родам с целью подготовки шейки матки: по 200 мкг в день - N 1-2	В-3а
Простагландины Е (препидил гель, цервипрост)	При купировании болевого синдрома, неэффективности антипрогестинов и отсутствии признаков биологической готовности к родам - в виде геля в задний свод или интрацервикально однократно (под контролем КТГ). Амниотомия проводится: при неполноценном плодном пузыре на фоне "зрелой" шейки матки	В-3а
Показания к абдоминальному родоразрешению: прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода, отсутствие эффекта от проводимой терапии ППП в течение 12 часов,рецидивирующий ППП при отсутствии признаков биологической готовности к родам (или рецидив ППП на фоне медикаментозной подготовки шейки матки)
2) Слабость родовой деятельности - 062.0 062.1
Утеротоники - гормон задней доли гипофиза (окситоцин)	в/в капельно или инфузоматом 5 ЕД от 8 до 40 капель в минуту - 4-6 часов под контролем КТГ при отсутствии плодного пузыря. Через 2 часа от начала инфузии оценить эффективность родостимуляции и решить вопрос: - о дальнейшем введении препарата - о предоставлении мед.сна-отдыха - о кесаревом сечении. Противопоказания: Рубец на матке, анамнестические и объективные признаки гистопатических изменений матки, гипоксия плода, клинически узкий таз, кровотечение в родах. Побочные эффекты: Со стороны матери - гипертоническая дисфункция матки Со стороны плода - прогрессирующий интранатальный дистресс (ИДП)	А-1а
Мед.сон-отдых (см. 047.1)	При утомлении роженицы и открытии шейки 7 см и менее при отсутствии плодного пузыря. Противопоказания: прогрессирующий ИДП, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности	В-3а
Местные анестетики (ропивакаин, лидокаин)	Для проведения эпидуральной анестезии в процессе родостимуляции	В-3а
Вакуум-экстракция плода	Вторичная некоррегируемая слабость в периоде изгнания и/или начавшаяся гипоксия плода при головке, находящейся в широкой или узкой части малого таза	А-1с
Акушерские щипцы	Слабость потуг, не поддающаяся консервативной терапии, и/или острая гипоксия плода при головке на тазовом дне (узкая и плоскость выхода малого таза)	А-1с
Рассечение промежности	Проводится на высоте потуги при прорезывании головки (плоскость выхода малого таза) при слабости потуг с прогрессирующим ИДП и ригидной промежности	А-1с
Кесарево сечение проводится при прогрессирующей интранатальной гипоксии плода, КОАГА и/или неэффективной родостимуляции (отсутствие динамики в шейке матки в течение одной схемы 4-6 часов) в первом периоде родов. Во втором периоде родов - при неэффективности родостимуляции в течение 1-2 часов и/или ИДП - при головке, прижатой ко входу в малый таз, или находящейся малым, или большим сегментом во входе в малый таз
3) Дискоординированная родовая деятельность - 062.4
Мед.сон-отдых (см. 047.1)	При болезненных схватках, утомлении роженицы при отсутствии плодного пузыря. Амниотомия может выступать как метод лечения. Противопоказания: прогрессирующий ИДП, мекониальные воды, КОАГА	В-3а
Алкалоиды белладонны (атропин)	Для снятия спазма шейки матки при функциональной дистоции после амниотомии.	В-3а
Анальгетики (наркотические) или со смешанным механизмом действия	При выраженном болевом синдроме, в составе медикаментозного сна-отдыха при удовлетворительном состоянии плода - в/в или в/м.	В-3а
В-адреномиметики (гинипрал)	При гипертонусе или спазме нижнего сегмента - в/в капельно. Противопоказания и побочные эффекты: см. в протоколе 047.0	В-3а
Местные анестетики	Для проведения эпидуральной анестезии	В-3а
Кесарево сечение проводится при прогрессирующей интранатальной гипоксии плода, КОАГА и/или неэффективной консервативной терапии ДРД
4) Чрезмерно сильная родовая деятельность - 062.3
В-адреномиметики (гинипрал)	Для профилактики родового травматизма матери и плода. Противопоказания и побочные эффекты: см. в протоколе 047.0	В-3а
Алкалоиды белладонны (атропин)	Для профилактики разрывов шейки матки	С-4
Анальгетики (наркотические) или со смешанным механизмом действия	С целью обезболивания родов при выраженном болевом синдроме	В-3а

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при аномалиях сократительной деятельности матки

Название Мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, Уровень
Прием Кристеллера	При слабости потуг в срочных родах не рекомендуется в связи с высоким риском травматизма матери и плода, и связанными с этим судебными исками пациентов	4С
Парентеральное введение препаратов, улучшающих кровоток плода (актовегин, инстенон)	Неэффективны в родах, даже при неудовлетворительной КТГ	В-3в
В/в капельное введение окситоцина	Противопоказано при гипертонических формах дисфункции матки (дискоординированная и чрезмерно сильная родовая деятельность) и прогрессирующем ИДП в связи с риском травматизации матери и плода.	В-3а
Родостимуляция энзапростом	Энзапрост в/в капельно не применяется в настоящее время как утеротоническое средство в родах.	А-1с
Мед.сон-отдых	Не рекомендуется при признаках выраженного страдания плода (неудовлетворительная КТГ, мекониальные воды)	В-3а
Амниотомия	Не проводится на фоне "незрелой" или недостаточно "зрелой" шейке матки	В-2а

Индикаторы качества медицинской помощи при аномалиях сократительной деятельности матки

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие случаев интранатальной гибели плода	100
Отсутствие случаев рождения ребенка с родовой травмой или тяжелой асфиксией	90
Отсутствие тяжелого родового травматизма матери (разрыв матки, шейки и промежности 3 ст., глубокий разрыв влагалища)	100

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЭОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Протокол

Кесарево сечение

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Родоразрешение посредствам кесарева сечения. Послеоперационный рубец на матке.
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О82.0, О82.1, О82.2, О82.9, 034.2
Возрастная группа	Взрослые
Стадия, фаза	Любая
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	После родоразрешения средний срок - 6 к/дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравом России (или другие федеральные нормативные документы)	Приказ Минздрава России N 583н от 06 ноября 2012 г. "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при родоразрешении посредствам кесарева сечения" Методическое письмо МЗ и СР России N 15-4/10/2-6139 от 24 июня 2011 г. Методическое письмо МЗ и СР РФ N 1813-ВС от 13 марта 2008 г.

Диагностика

		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МРБ, МПЦ)	III уровень (КПЦ)
1. Медицинские мероприятия для диагностики состояния
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+ Экстренное в родах	+ Плановое средний риск	+ Плановое высокий риск
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	+	+	+
1.3	Осмотр (консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом	+	+	+
1.4	Прием (осмотр, консультация) врача терапевта	+	+	+
1.5	Наружное акушерское исследование	+	+	+
1.6	Влагалищное исследование и осмотр шейки в зеркалах	+	+	+
2. Функциональные методы обследования
Обязательные
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса с определением количества околоплодных вод, рубца на матке.		+	+
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса		+	+
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)	+	+	+
2.4	УЗИ органов брюшной полости
2.5	УЗИ матки и придатков трансабдоминальное	+	+	+
2.6	УЗИ матки и придатков трансвагинальное
2.7	Гистероскопия диагностическая и лечебная, вакуум-аспирация.
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+	+	+
3.4	Микроскопическое исследование влагалищных мазков	+	+	+
3.5	Посев отделяемого из цервикального канала на В-гемолитический стрептококк, флору и чувствительность к антибиотикам		+	+
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.7	Проведение реакции Вассермана	+	+	+
3.8	Определение антигена к вирусу гепатита В в крови.
3.9	Определение антител классов М,G к вирусному гепатиту С в крови.
3.10	Определение антител классов М,G к вирусу иммунодефицита человека.
3.11	Анализ мочи общий	+	+	+
3.12	Морфологическое исследование препарата плаценты	+	+	+
3.13	Морфологическое исследование аспирата полости матки	+	+	+

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций, подсчет срока беременности/родов	А-1с
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	Проводится при поступлении. Далее (после родоразрешения) проводится регулярно и оформляется в виде листа интенсивного наблюдения с обязательной регистрацией параметров не реже чем 1 раз в 2 часа.	А-1с
1.3	Осмотр (консультация) врача анестезиолога-реаниматолога.	До оперативного родоразрешения, далее - во время наблюдения в ПИТ с контролем гемодинамических показателей	А-1с
1.4	Осмотр (консультация) терапевта	Во время наблюдения в палате интенсивной терапии (после родоразрешения).	А-1с
1.5	Наружное акушерское исследование	При поступлении до оперативного родоразрешения с целью оценки акушерской ситуации, определения клинически состояния рубца на матке	А -1с
1.6	Влагалищное исследование и осмотр шейки в зеркалах	Проводится при поступлении, перед выпиской пациентки при неосложненном течении послеоперационного периода и при наличии осложнений (субинволюция, лохиометра).	А-1с
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса с определением количества околоплодных вод, рубца на матке.	К состоятельным относятся рубцы толщиной 2.5 мм и более, при отсутствии или минимальном количестве эхопозитивных включений, с хорошей васкуляризацией. 2.1-2.2 проводятся регулярно, не реже 1 раза в 10-14 дней 2.3 - проводится 2-3 раза в неделю до родоразрешения, ежедневно - при истончении рубца на матке, чаще - по показаниям	В-2в
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса
2.3	Кардиотокография плода (с 28 недель)
2.4	УЗИ органов брюшной полости	По показаниям	А-1с
2.5	УЗИ матки и придатков трансабдоминальное	3-4 сутки после операции	А-1с
2.6	УЗИ матки и придатков трансвагинальное	По показаниям	А-1с
2.7	Гистероскопия диагностическая и лечебная, вакуум-аспирация.	При гематолохиометре, остатках плацентарной ткани, подозрении на эндометрит.	А-1с
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови (с обязательным исследованием лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в динамике)	Обязательное исследование. Проводится при поступлении. Далее - при отсутствии клинических признаков инфекции - 1раз в 5 дней (при появлении клинических признаков инфекции 2 раза в сутки)	А-1с
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	Обязательное исследование. Проводится при поступлении, далее - по показаниям.	А-1с
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. Проводится при поступлении, далее - по показаниям.	А-1с
3.4	Микроскопическое исследование влагалищных мазков	Обязательное исследование. Проводится при поступлении, далее - по показаниям	А-1с
3.5	Посев отделяемого из цервикального канала	Проводится при поступлении.	А-1с
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование. Проводится при поступлении.	А-1с
3.7	Проведение реакции Вассермана	3.7-3.10 проводятся при поступлении при отсутствии данных скринингового исследования в обменной карте	А-1с
3.8	Определение антигена к вирусу гепатита В в крови.
3.9	Определение антител классов М,G к вирусному гепатиту С в крови.
3.10	Определение антител классов М,G к вирусу иммунодефицита человека.
3.11	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится при поступлении, далее - по показаниям	А-1с
3.12	Морфологическое исследование препарата плаценты	Обязательное исследование.	А-1с
3.13	Морфологическое исследование аспирата полости матки	Проводится при осложненном течении послеоперационного периода.	А-1с

Лечение

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Акушерская тактика
При диагностике рубца на матке (после кесарева сечения, перфорации в анамнезе, консервативной миомэктомии в анамнезе) в учреждении I уровня пациентка направляется в учреждение II-III уровней согласно листам маршрутизации (см. приложение 3).
Рубец на матке после двух и более операций	Госпитализация плановая осуществляется только в учреждения III уровня 38 недель беременности или в любом сроке при истончении рубца (менее 2 мм).
	Родоразрешение производится в плановом порядке. Метод обезболивания - предпочтительнее региональная анестезия (эпидуральная, спинальная или спинально-эпидуральная).
Рубец на матке после одного кесарева сечения	При постановке диагноза истончение рубца на матке при беременности 24 недели и более следует начать антенатальную кортикостероидную терапию (с целью профилактики СДР плода). Курсовая доза 24 мг.
	Госпитализация дородовая плановая осуществляется в учреждения II и III уровня.
Плановое родоразрешение (без рубца на матке): тазовое и ножное предлежание, крупные размеры плода	Выбор тактики ведения в обязательном порядке оформляется в виде информированного согласия пациентки
	Родоразрешение производится в плановом порядке. Метод обезболивания - предпочтительнее региональная анестезия.
	Госпитализация осуществляется в учреждения II и III уровня в плановом порядке. Метод обезболивания - предпочтительнее региональная анестезия.
Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечения	Осуществляется в учреждениях I, II, III уровня при осложнениях в родах (АРД, ПОП) и интранатальном дистрессе плода. Метод обезболивания региональная анестезия. У пациенток высокого инфекционного риска после пережатия пуповины - в/венно вводятся антибиотики широкого спектра действия, предпочтительно цефалоспорины II-1V поколения. Проводится санация матки, брюшной полости и подкожно жировой клетчатки раствором антисептика.
	В случаях, когда операция проводится по жизненным показаниям со стороны матери, методом выбора является эндотрахеальный наркоз с продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.
	Наблюдение за пациенткой осуществляется в индивидуальной палате с ведением листа интенсивного наблюдения, в котором 1 раз в 2 часа регистрируются следующие параметры: - уровень АД - температура тела - ЧСС матери - характер выделений из половых путей - сатурация
Ведение послеоперационного периода	Интраоперационно и в течение двух первых суток после операции проводится инфузионная терапия, объем и качество которой определяется индивидуально в зависимости от преморбидного фона, показаний к операции, кровопотерей.
	1. При неосложненном КС у практически здоровой родильницы объем инфузионной терапии в первые сутки после операции должен быть не менее 1500-2000 мл 2. Внутривенное введение препаратов калия с целью профилактики пареза кишечника (по показаниям) 3. Внутримышечное введение окситоцина по 5 ЕД* 2 раза в сутки в сочетании со спазмолитиками (при необходимости) 4. Ранняя активизация родильницы, компрессионный трикотаж, антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (при высоком тромбогенном риске). 5. Назначение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии определяется степенью инфекционного риска у каждой родильницы индивидуально.
При неосложненном течении послеоперационного периода	Выписка - после контрольного УЗИ на 5-7 сутки после родоразрешения
При осложненном течении послеоперационного периода (остатки плацентарной ткани, субинволюция матки).	В учреждении 1 уровня - перевод родильницы в гинекологическое отделение АККБ
	В учреждениях II и III уровня - проводится аспирация содержимого матки с гистологическим исследованием материала, антибактериальная терапия, утеротоники. Контроль клинических анализов в динамике, УЗИ. При развитии ГСИ пациентка переводится в гинекологическое отделение многопрофильной больницы (АККБ, ГБ N 1, Барнаул).

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при кесаревом сечении

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Хирургическое лечение и трансфузия компонентов крови	Не проводятся без письменного информированного согласия пациентки, кроме случаев отсутствия возможности её волеизъявления (шоковое состояние, интубация и пр.);тогда оно оформляется в виде консенсуального решения двух врачей с информированием администрации ЛПУ.	А-1с

Индикатор качества медицинской помощи

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие тяжелых форм ГСИ	100%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЭОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Разрыв матки

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Экстренная, неотложная помощь
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О71.0 О71.1 О71.9
Возрастная группа	Совершеннолетние и несовершеннолетние
Стадия, фаза	любая
Тяжесть заболевания	Любая вне зависимости от осложнений
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог
Продолжительность лечения	При легкой степени тяжести -7-10 к/дней При средней степени - 10-12 к/дней При тяжелой степени - 12-14 к/дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России (или другие федеральные нормативные документы)	Приказ МЗ РФ от 06.11.2012 г. N 582н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при разрыве матки" "Акушерство" национальное руководство под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2007 Методическое письмо Минздравсоцразвития от 13.03.2008 г. N 1812-ВС "Кровотечения в послеродовом периоде" "Инфузионно-трансфузионная терапия при коагулопатических послеродовых кровотечениях" (Медицинская технология). ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова " Авторы: академик РАМН. Проф. Сухих Г.Т., академик РАМН, проф. Серов В.Н. и соавт.

Диагностика

Мероприятия		Стационарное звено
		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МПЦ, ГБ)	III уровень (КПЦ)
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	+	+	+
1.3	Наружное акушерское исследование	+	+	+
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	+	+	+
1.5	Влагалищное исследование	+	+	+
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ матки и придатков	+	+	+
2.2.	УЗИ плода	+	+	+
Дополнительные
2.3	УЗИ органов брюшной полости		+	+
Функциональные методы обследования проводятся только в стадию угрожающего разрыва матки
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+	+	+
3.4	Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза	-	+	+
3.5	Общий анализ мочи	+	+	+
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.7	Морфологическое исследование препарата тканей матки	+	+	+
3.8	Морфологическое исследование препарата тканей последа	+	+	+
Дополнительные
3.9	Исследование уровня креатинина в моче	-
3.10	Проведение реакции Вассермана (RW)
3.11	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg) в крови	-
3.12	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусному гепатиту С в крови	-
3.13	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови	-

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности и родов.	А-1с
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела, сатурация)	1.2-1.5 проводятся для определения источника кровотечения, степени тяжести кровопотери и оказания неотложной помощи. В процессе оказания экстренной помощи - аппаратное мониторирование жизненно важных функций.	А-1с
1.3	Наружное акушерское исследование
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.5	Влагалищное исследование
В учреждении I уровня - параллельно с проведением неотложных мероприятий по остановке кровотечения, восполнению ОЦК дальнейшая тактика лечения решается консультативно с врачами центра медицины катастроф/дистанционного консультативного центра.
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ матки и придатков (трансабдоминальное, трансвагинальное)	2.1-2.2. - проводятся при появлении признаков кровотечения для установления возможной причины. Далее - по показаниям	А-1с
2.2.	УЗИ плода
2.3	УЗИ органов брюшной полости	Проводится по показаниям для дифференциальной диагностики внутрибрюшного кровотечения, забрюшинных гематом	А-1с
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина.	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.4	Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза	При диагностике патологических отклонений проводится развернутое исследование системы гемостаза, при необходимости - консультация гематолога.	А-1с
3.5	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - по показаниям.	А-1с
3.6	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке.	А-1с
3.7	Морфологическое исследование препарата тканей матки	Обязательное исследование в случае гистерэктомии.	А-1с
3.8	Морфологическое исследование препарата последа	Обязательное исследование.	А-1с
Дополнительные
3.9	Определение креатинина в моче	По показаниям	А-1с
3.10	Проведение реакции Вассермана	3.10-3.13 - Проводятся в случае отсутствия данных скринингового обследования в обменной карте	А-1с
3.11	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg) в крови
3.12	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусному гепатиту С в крови
3.13	Определение антител класса M, G (IgMIgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови

Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока

(для женщин массой 60 кг и ОЦК 4500 мл)

показатели	Класс кровотечения
	1	2	3	4
Стадия шока	нет	I	II	III
Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000	>2000
% ОЦК	15	15-25	25-35	35
% массы тела	1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5
ЧСС/мин	N	100	100-120	120-160
Сист. АД	N	100	80-100	60-68
Пульсовое давление		30	30	Знач. v
Шоковый индекс	0,5-0,6	0,85-1,0	1,0-1,5	1,5
Частота дыхания	N	20	30-50
диурез	N	снижен	олигоурия	анурия
сознание	N	N	Беспокойство, возбуждение	Заторможенность, ступор

Лечение

Название мероприятия	Клинические рекомендации					Класс, Уровень
Обязательные организационные мероприятия
Тактика	В учреждениях первого и второго уровней - консультация со специалистами Центра медицины катастроф / дистанционного консультативного центра (одновременно с оказанием экстренной медицинской помощи).					А-1с
Алгоритм действий	При массивном кровотечении дежурный персонал ставит в известность администрацию ЛПУ. Ответственный врач акушер-гинеколог одновременно с оказанием неотложной помощи организует информационное обеспечение администрации ЛПУ о наличии пациентки с массивной кровопотерей. Вызов необходимого медицинского персонала. Развертывание операционной. План организационных мероприятий при оказании помощи пациентке с массивной кровопотерей разрабатывается индивидуально для каждого ЛПУ с назначением ответственного лица за организацию записи происходящих событий, доставки компонентов крови, передачи телефонограмм. Доставка в течение 10 дней ксерокопий медицинских документов в ОМО КГБУЗ "ПЦ (к)АК" (при акушерском кровотечении более 1 литра).					А-1с
Обязательные лечебные мероприятия
а) физикальные, хирургические	Катетеризация двух периферических и/или центральной вены для проведения ИТТ. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза. При появлении клинических симптомов разрыва матки до родов - экстренное родоразрешение абдоминальным путем вне зависимости от срока гестации и стадии разрыва. При появлении признаков разрыва матки в родах - роды закончить абдоминальным путем. В послеродовом периоде диагноз разрыва матки возможно установить при проведении ручного обследования полости матки. При обнаружении дефекта стенки матки переход к хирургическому лечению. Вид обезболивания - комбинированный эндотрахеальный наркоз или региональная анестезия определяется индивидуально. Во время операции тщательный осмотр матки для определения локализации разрыва. Объем хирургического вмешательства определяется индивидуально с учетом локализации, степени разрыва матки, степени кровотечения, возможностей хирурга. Варианты хирургического лечения: - ушивание разрыва - ушивание разрыва, перевязка маточных артерий/ перевязка внутренних подвздошных артерий - субтотальная гистерэктомия - тотальная гистерэктомия					А-1а
б) медикаментозные: утеротоническая терапия	Применяется при сохраненной матке: Окситоцин: 5 ед. в/в струйно одномоментно; 10 ед. на 500,0 мл. физ. р-ра вв кап. в первые 30 мин. При достижении хирургического гемостаза - продолжить вв инфузию окситоцина (поддерживающая доза) 10 ед. на 500,0 мл. физ. р-ра со скоростью 60 кап. /мин. Возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, водной интоксикации. Максимальная доза не должна превышать 3-х литров жидкости, содержащей окситоцин. Метилэргобревин: 0,125-0,2 мг. вв медленно, с повторным введением через 5-15 мин. (максимальная суточная доза 1,25 мг). Возможны побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, периферического вазоспазма, гипертензии. Мизопростол 800 мг per rectum					А-1а
Антибактериальная терапия	Назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия по общепринятым схемам в зависимости от объема хирургического вмешательства и клинических показателей.					А-1а
Инфузионно-трансфузионная терапия	Принципы ИТТ зависят от величины кровопотери и стадии шока (пример рассчитан на пациентку весом 60 кг, ОЦК 4500 мл):					А-1а
	Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000	2100 и более
	% ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
	% массы тела	до1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	более 3,5
	Кристаллоиды (мл)	В 3-х кратном объеме по отношению к кровопотере	2000	2000	2000
	Коллоиды 6%ГЭК 130/04 или МЖ (мл)	-	500-1000	1000-1500в первые 24 часа (10-20 мг/кг/час)	2000в первые 24 часа (10-20 мг/кг/час)
	СЗП (мл/кг)	-	12-15	20-30	20-30
	Эритроцитарная масса (мл)	-	-	250-500 и более под контролем показателей крови Назначается при Нв менее 70г/литр
	Концентрат тромбоцитов			При уровне тромбоцитов менее 50 000 мкл
	VII фактор (Ново-севен)	-	-	40-60 мк/кг при уровне тромбоцитов менее 50*109/л, фибриноген менее 1 г/л, ацидоз		В-2в
	Транексамовая кислота	-	-	При патологической первичной активации фибринолиза
	Контрикал, Гордокс		От 500 000 Ед. под контролем фибринолиза, РФМК, Д-димера
Реинфузия аутоэритроцитов при помощи аппарата "Cellsaver"	Проводится во время хирургического лечения при кровопотере > 1-1,5 литра.
Ведение послеоперационного периода	В раннем послеоперационном периоде: - Согревание пациентки - Обезболивание (наркотические анальгетики в первые 6-12 ч, нестероидные противовоспалительные анальгетики в первые 1-2 сут.) - Продолжить инфузию утеротоников - окситоцин (при сохраненной матке). - Антибактериальные препараты широкого спектра действия: защищенные пенициллины, макролиды, цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы. - Инфузионная терапия - до 10-15 мл/кг в сут. (кристаллоиды), коррекция гипокалиемии. - Гемостимулирующая терапия (пероральные и парентеральные препараты трехвалентного железа). - Тромбопрофилактика: низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к (дальтепарин 5000 ЕД/сутки, эноксапарин (клексан) - 40 мг/сутки) после остановки кровотечения и до 5 суток (при необходимости).

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при лечении разрыва матки

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Лечебные мероприятия	Не проводится ручное обследование полости матки: - повторно; - без наркоза.	А-1а
Хирургическое лечение и трансфузия компонентов крови	Не проводятся без письменного информированного согласия пациентки, кроме случаев отсутствия возможности её волеизъявления (шоковое состояние, интубация и пр.). В последнем случае оно оформляется в виде консенсуального решения двух врачей с информированием администрации ЛПУ. Не ушивается лапаротомный разрез без ревизии и контрольного дренирования брюшной полости.	А-1с

Индикаторы качества медицинской помощи при разрыве матки

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие материнской смертности	100
Отсутствие инвалидизации, связанной с осложнениями острой массивной кровопотери	100

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЭОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Неразвивающаяся беременность

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Первичная и специализированная медицинская помощь при неразвивающейся беременности
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	O02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос O02.1 Несостоявшийся выкидыш O02.8 Другие уточненные анормальные продукты зачатия O02.9 Анормальный продукт зачатия неуточненный
Возрастная группа	Совершеннолетние, несовершеннолетние
Стадия, фаза	Любая
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	6-8 к/дней (до 12 недель беременности), 8-14 к/ день (12-21 неделя беременности)
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России (или другие федеральные нормативные документы)	Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)" ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа Минздрава России N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г." Акушерство Национальное-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, гл. 24, стр. 242 "Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии" Руководство для практикующих врачей - М., "Литтерра", 2005

Диагностика

Мероприятия		Амбулаторное звено	Стационарное звено
		I уровень	II уровень	III уровень
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	+	+	+
1.3	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	+	+	+
1.4	Влагалищное исследование	+	+	+
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ матки и придатков трансвагинальное/трансабдоминальное	+	+	+
2.2	Регистрация ЭКГ	+	+	+
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов	+	+	+
3.2	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.3	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+/-	+/-	+/-
3.4	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, РФМК) Время свертывания крови, длительность кровотечения	+/-	+/-	+/-
3.5	Общий анализ мочи	+	+	+
3.6	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка	+/-	+/-	+/-
3.7	Морфологическое исследование препаратов хориона и плаценты	+	+	+
3.8	Бактериологическое исследование материала из матки	+/-	+/-	+/-
Дополнительные
3.9	Исследование уровня хорионического гонадотропина	+/-	+/-	+/-
3.10	Определение антител ВИЧ, HBsAg, HCV.	+/-	+/-	+/-
3.11	Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови	+/-	+/-	+/-

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера, локализации, длительности болевого синдрома, уточнение характера выделений из половых путей.	В-2а
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	1.2-1.5 проводятся при поступлении для уточнения характера выделений из половых путей, полного и частичного опорожнения матки. В случае отсутствия осложнений (настоящий протокол) мероприятия 1.2-1.5 проводятся при поступлении, далее - по показаниям. Клинические признаки: гибель эмбриона (плода) без проявления признаков угрожающего выкидыша размеры матки меньше предполагаемого срока гестации мажущие кровянистые выделения из половых путей (могут отсутствовать)	В-2а
1.3	Наружное акушерское обследование
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.5	Влагалищное исследование
2. Функциональные методы исследования
2.1	УЗИ матки и придатков трансабдоминально и/или трансвагинально	Проводится при поступлении (при отсутствии массивного кровотечения) с целью оценки состояния полости матки, срока беременности и при выписке с целью определения регресса децидуальной трансформации эндометрия, состояния полости матки, на 3-5 сутки после выскабливания. УЗ-признаки неразвивающейся беременности: отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм. отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца измеренных в трех ортогональных плоскостях более 25 мм. При трансабдоминальном сканировании и более 18 мм. при трансвагинальном сканировании Дополнительные (могут отсутствовать): аномальный желточный мешок, несоответствующий сроку гестации (больше), неправильной формы, смещенный к периферии или кальцифицированный ЧСС эмбриона менее 100 в мин. При сроке гестации 5-7 недель большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца) Дифференциальная диагностика: доброкачественные и злокачественные новообразования шейки матки или влагалища кровянистые выделения из эктропиона при беременности дисфункциональные маточные кровотечения пузырный занос, внематочная беременность	В-2а
2.2	Регистрация ЭКГ	Проводится по показаниям при наличии сопутствующей соматической патологии	В-2а
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится при поступлении, далее - в динамике по показаниям.	В-2а
3.2	Определение группы крови и Rh - фактора	Проводится в обязательном порядке при поступлении	В-2а
3.3	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	Проводится по показаниям.	А-1с
3.4	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Проводится по показаниям.	А-1с
3.5	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации, далее - в динамике по показаниям.	В-2а
3.6	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка	По показаниям.	А-1с
3.7	Морфологическое исследование препаратов хориона, плацентарной ткани, элементов эмбриона (плода)	Проводится в обязательном порядке	А- 1с
3.8	Бактериологическое исследование материала из цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	Производится при первичном осмотре по показаниям	А-1с
Дополнительные
3.9	Исследование уровня хорионического гонадотропина в крови	Применяется в случае сомнительных данных за наличие беременности или при сохраняющихся признаках неполного опорожнения полости матки, а так же для дифференциальной диагностики беременности иной локализации (внематочной). Проводится в динамике по показаниям	А- 1с
3.10	Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови	Проводится в случае предполагаемого внутриматочного вмешательства при отсутствии данных в обменной карте (если пациентка уже состоит на диспансерном учете)	В-2а
3.11	Определение антигена к вирусу гепатита В в крови	По показаниям, возможно, определение амбулаторно, до госпитализации	А-1в
3.12	Определение антител классов М, G к вирусному гепатиту С в крови	По показаниям, возможно, определение амбулаторно, до госпитализации	А-1в
3.13	Определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ	По показаниям, возможно, определение амбулаторно, до госпитализации	А-1а
Консультации
4.1	Осмотр (консультация) врача анестезиолога- реаниматолога	Перед хирургическим вмешательством	В-2а
4.2	Осмотр (консультация) врача физиотерапевта	Реабилитация после опорожнения полости матки	В- 2а

Лечение

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
	Обязательные (при отсутствии противопоказаний)
Антибактериальная терапия с лечебной целью	Назначение препаратов широкого спектра действия с учетом данных бактериологического и бактериоскопического исследования. Применяются общепринятые схемы в среднетерапевтических дозировках. Антибактериальные средства: 1. Тетрациклины: Доксициклин 200 мг/сут - 5-7 дн 2. Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам: Оксациллин 2-4г/сут в/м в 4приёма 3. Комбинация пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: Амоксициллин+клавулановая кислота 3,6г/сут в/в в 3 приема, max СД=6г 5-7 дн 4. Цефалоспорины 1 поколения: Цефалексин таб. РД= 250-1000 мг в 2 прима 5-дн 5. Цефалоспорины 2 поколени: Цефуроксим в/м, в/в750 мг*3р/сут, 1,5г *3-4р/сут, ССД= 3-6г; 5-дн 6. Цефалоспорины 3 поколения: Цефотаксим в/в, в/м 1г*2-3р/сут или в тяжелых случаях 2г*4-6р/сут max СД=12г Цефтазидим в/м, в/в0,5-1г*2-3р/сут или по 2г*2р/сут Цефтриаксон в/м, в/в 1-2г*1р/сут или 0,5-1,0г*2р/сут, max СД=4г 7. Макролиды: Азитромицин капс. 500 мг*1р/сут - 3дня Джозамицин СД=1-2г/сут в 3 приёма, (1-ая доза=1г) - 3дня 8. Линкозамиды: Клиндамицин (таб, суппозитории, крем вагинальный) 150-450 мг*4р/сут; в/в и в/м 300 мг*2р/сут max РД в/м 600 мг, в/в - 1,2г - 3-5 дн 9. Другие аминогликозиды: Тобрамицин в/м, в/вкапельно РД=1 мг/кг, СД=3 мг/кг max СД= 5 мг/кг Амикацин в/м, в/в 5 мг/кг*3р/сут или 7,5 мг/кг*2р/сут. maxД=15 мг/кг/сут, 3-7 дн в/в или 7-10 дн в/м Гентамицин в/м, в/в 1- 1,7 мг/кг*2-4р/сут, max СД=3-5 мг/кг, 7-10 дн или 240 мг однократно 10. Фторхинолоны Ципрофлоксацин таб 500 мг*2р/сут - 7-10 дн, в/в 200-400 мг*2р/сут кап-но. Левофлоксацин таб. 500 мг*1р/сут - 3дня Моксифлоксацин таб. 400 мг*1р/сут- 3-5 дн Офлоксацин СД=200-800 мг (400 мг*2р/сут) - 7-10 дн, СД=400 мг можно принимать 1раз/сут 11. Противогрибковые средства: Натамицин 400 мг/сут - КД=1200 мг (3-6 дн) Производные имидазола: Клотримазол 100 мг/сут - КД =300 мг (6-12 дн) Триазола производные: Флуконазол 150 мг однократно 12. Производные имидазола: Метронидазол в/в 500 мг*3р/сут; таб 250 мг*2р/сут Антибактериальная профилактика интраоперационно в случае внутриматочного вмешательства проводится антибактериальными препаратами широкого спектра действия.	А-1а
Иммунопрофилактика	Иммуноглобулин человека антирезус Rho (D) 300 мкг в/м однократно. Препарат применяю для женщин, у которых резус отрицательный. Применяют в целях профилактики, когда искусственным путем прерывают беременность. При наличии у мужа резус-положительной принадлежности крови.	А-1а
Утеротоническая терапия	Окситоцин. Назначается по 5МЕ *2раза в день как при консервативном ведении, так и при внутриматочном вмешательстве сразу же после опорожнения полости матки и далее (до выписки) по показаниям	А - 1а
Симптоматическая терапия	Включает применение спазмолитиков (Дротаверина гидрохлорид В/м, п/к - 2-4 мл 1-3 раза в день), обезболивающих наркотических средств при необходимости	А - 1с
Гемостимулирующая терапия	Включает применение пероральных препаратов трехвалентного железа. железо гидроксид полимальтозат1т*1-р/сут Назначается при уровне Hb менее 110 г/л Парентеральные препараты трехвалентного железа	В-2а
Инфузионная терапия	Препараты для коррекции водно-электролитного баланса по показаниям в зависимости от развития осложнений (кровопотери, инфицирования) Растворы электролитов: Натрия хлорид РД=400мл, р-р глюкозы 5% -500,0	В-2а
Простагландины для подготовки шейки матки	С целью подготовки шейки матки пред удалением плодного яйца в 1 триместре беременности или с целью родоразрешения во 2 триместре беременности - Мизопростол РД=200 мг сублингвально, трансбуккально, вагинально, ректально 200 мкг в I триместре беременности вводится однократно с целью подготовки шейки матки Способ введения: - сублингвально - вагинально (предварительно смачивая) Параллельно назначают спазмолитики. Удаление плодного яйца проводить при появлении кровянистых выделений или через 4-6 часов при отсутствии клинических проявлений - Мизопростол 200 мкг во II триместре беременности вводится через 6 - 8 часов на фоне введения спазмолитиков Способ введения: - сублингвально - вагинально (предварительно смачивая) Длительность подготовки шейки матки - 24-72 часа Разовая доза Мизопростола может быть увеличена до 400 - 800 мкг. Увеличение дозы ведет к побочным эффектам действия препарата Динопростон интравагинально, интрацервикально РД= 0,5 Способ применения интравагинально, эндоцервикально. Режим дозирования индивидуальный. Внутрь назначают в первой дозе 0,5 мг. В последующем дают по 0,5 мг каждый час. Если активность матки является недостаточной, то дозировку увеличивают до 1 мг в час, пока активность матки не увеличится. Не рекомендуется увеличивать дозу препарата свыше 1,5 мг в час. В случае прогрессирующего расширения шейки матки возможно уменьшение дозы вводимого препарата до 0,5 мг в час. Не рекомендуют длительное, более 2 дней, применение препарата. Для индукции родов возможно также применение вагинального геля в начальной дозе 1 мг. Гель вводят в задний свод влагалища. При необходимости через 6 часов можно ввести вторую дозу геля, которая составляет от 1 до 2 мг. Дозу 2 мг назначают в случае полного отсутствия эффекта от первого введения. Дозу 1 мг применяют для усиления уже достигнутого эффекта. Для индукции изгнания плода в случае его внутриутробной гибели применяют внутривенную инфузию с начальной скоростью 0,5 мкг/мин, с дальнейшим повышением скорости с интервалами не меньше часа. Не следует превышать скорость инфузии 4 мкг/мин. Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сократительной активности матки показано внутривенное введение окситоцина, ПГ, обезболивающих и спазмолитических средств. Через 30-40 мин после назначения указанных препаратов развивается регулярная сократительная активность матки.	В-2а
Антигестагены	Мефипрестон РД=200 мг, КД=600 мг	В-2а
Аминокислоты	Транексамовая кислота 1-1,5г*3-4р/сут - по показаниям под контролем показателей гемостаза.	А-1с
Группа гепарина	Эноксапарин натрия 0,4*1р/сут п/к по показаниям с определением группы риска развития тромботических осложнений	А-1а
Противодиарейные	Бифидобактерии: Бифидум 2дозы*3-4р/сутки	А-1с
Средства для наркоза	При хирургическом вмешательстве. Обезболивание: - внутривенная анестезия - местная анестезия	А-1а
Хирургическое внутриматочное вмешательство.	Проводится по следующим показаниям: - наличие неразвивающейся беременности (анэмбриония, замершая беременность) в 1-2 триместре беременности; - наличие остатков плодного яйца (хориона, плацентарной ткани в полости матки); - наличие гематометры. Предпочтительно применение вакуум-аспирации эндометрия в 1 триместре беременности с гистероскопическим сопровождением. При локализации остатков плодного яйца в труднодоступных участках полости матки (трубные углы), а так же при отягощенном анамнезе (наличие рубцов на матке, внутриматочных сращений гистероскопическое сопровождение.	А - 1а
Физиотерапия	Проводится по показаниям с целью реабилитации	А-1с

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при лечении неразвивающейся беременности

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Этапность оказания помощи	При неразвивающейся беременности при размерах матки 12 недель и более лечение не проводится на I уровне (ЦРБ). При возникновении осложнений (кровопотеря, инфицирование) - консультация со специалистами дистанционного консультативного центра	А-1с
Хирургическое лечение (внутриматочное вмешательство)	- Не проводится без информированного согласия пациентки - Не проводится без адекватного обезболивания Обезболивание не производится без информированного добровольного согласия пациентки	А-1а
	У первобеременных не проводится кюретаж полости матки	А-1с

Индикаторы качества медицинской помощи при неразвивающейся беременности

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие внутрибольничных гнойно-септических осложнений после проведения лечения	100%
Сохранение фертильности	90%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Самопроизвольный, артифициальный, иной аборт

(неосложненный)

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Первичная и специализированная помощь при самопроизвольном прерывании беременности до 22 недель
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	O03.4 Неполный аборт без осложнений O03.9 Полный или неуточненный аборт без осложнений O04.4 Неполный аборт без осложнений O04.9 Полный или неуточненный аборт без осложнений O05.4 Неполный аборт без осложнений O05.9 Полный или неуточненный аборт без осложнений O06.4 Неполный аборт без осложнений O06.9 Полный или неуточненный аборт без осложнений O07.4 Неудачный медицинский аборт без осложнений O07.9 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта без осложнений
Возрастная группа	Совершеннолетние, несовершеннолетние
Стадия, фаза	любая
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	5-7 к/дн
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России (или другие федеральные нормативные документы)	Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 590н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при самопроизвольном прерывании беременности" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.05.2013 N 28409) "Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии" Руководство для практикующих врачей - М., "Литтерра", 2005 "Акушерство, национальное руководство" - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, гл. 22, стр. 229 Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: Руководство для практикующих врачей. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2011. - 536 с.: ил. Приказ Минздрава России N 572н от 07.11.2012, приложение 5 ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату приказа Минздрава России N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г."

Диагностика

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Мероприятия		Амбулаторное звено, ЦРБ	Стационарное звено
		I уровень	II уровень	III уровень
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
Прием (осмотр, консультация) врача Акушера-гинеколога первичный		+	+	+
Прием (осмотр) консультация врача терапевта первичный		+/-	+/-	+/-
Консультация врача анестезиолога-реаниматолога		+/-	+/-	+/-
Консультация врача физиотерапевта		+/-	+/-	+/-
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез	+	+	+
1.2	Термометрия	+	+	+
1.3	Наружное акушерское обследование	+	+	+
1.4	Исследование при помощи зеркал	+	+	+
1.5	Бимануальное гинекологическое исследование	+	+	+
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ матки и придатков	+	+	+
При наличии показаний
2.2	ЭКГ	+/-	+/-	+/-
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, время свертывания, длительность кровотечения	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, сахар крови, креатинин, мочевина.	+/-	+/-	+/-
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+/-	+/-	+/-
3.4	Общий анализ мочи	+	+	+
3.5	Микроскопическое исследование влагалищного мазка	+	+	+
3.6	Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	+/-	+/-	+/-
3.7	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.8	Определение Ag к вирусу гепатита В в крови	+	+	+
3.9	Определение Ат классов М, G IgM, IgG) к вирусному гепатиту С	+	+	+
3.10	Определение Ат классов М, G IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 в крови	+	+	+
3.11	Определение Ат классов М, G IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 в крови	+	+	+
3.12	Морфологическое исследование удаленного препарата.	+	+	+
3.13	Исследование уровня хорионического гонадотропина	-	+	+
3.14	Исследование ворсин хориона генетическое	-	+	+

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера, локализации, длительности болевого синдрома, уточнение характера выделений из половых путей.	В-2а
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	1.2-1.5 проводятся при поступлении для уточнения характера выделений из половых путей, полного и/или частичного опорожнения матки. В случае отсутствия осложнений (настоящий протокол) мероприятия 1.2-1.5 проводятся при поступлении, далее - по показаниям. Клиническая классификация самопроизвольного (неосложненного) аборта (выкидыша): - аборт в ходу полный - аборт в ходу неполный Диагностическими критериями являются один или несколько признаков:	В-2а
1.3	Наружное акушерское обследование
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.5	Влагалищное исследование	- неполный аборт (состояние, сопряженное с задержкой в полости матки элементов плодного яйца) схваткообразные боли внизу живота кровянистые выделения из половых путей (при неосложненном аборте чаще скудные), отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению тело матки меньше предполагаемого срока беременности, шейка матки укорочена, канал шейки матки раскрыт возможно подтекание околоплодных вод (после 12-ти недель беременности) наличие элементов плодного яйца у внутреннего зева, в канале шейки матки или во влагалище - полный аборт чаще наблюдается в поздние сроки беременности незначительные кровянистые выделения из п/путей матка меньше срока гестации (сокращена), плотная (плодное яйцо выходит полностью из полости матки) канал шейки матки приоткрыт или закрыт Дифференциальный диагноз проводится с: с угрожающим абортом с истмико-цервикальной недостаточностью с кровотечением из второго рога матки, при двурогой матке с отслойкой хориона с образованием ретрохориальной гематомы или отслойкой по краю хориона/плаценты предлежанием хориона/плаценты с пузырным заносом с кровянистыми выделениями из эктропиона при беременности с дисфункциональными маточными кровотечениями с внематочной беременностью с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки и влагалища
2. Функциональные методы исследования
2.1 УЗИ матки и придатков трансабдоминально и/или трансвагинально		Проводится при поступлении с целью оценки состояния полости матки, срока беременности и при выписке с целью определения регресса децидуальной трансформации эндометрия, состояния полости матки, на 3-5 сутки после удаления плодного яйца (плода) УЗ маркеры самопроизвольного выкидыша неполного: расширение полости матки более 10 мм. с наличием в полости гетерогенного содержимого - остатки плодного яйца, плодные оболочки, плацента или её часть плодное яйцо частично находится в канале шейки матки УЗ маркеры самопроизвольного выкидыша полного: полость матки ближе к линейной отсутствие плодного яйца в полости и/или цервикальном канале	В-2а
2.2. Регистрация ЭКГ		Проводится по показаниям при наличии соматической патологии	В-2а
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - в динамике по показаниям.	В-2а
3.2	Определение группы крови и Rh - фактора	Проводится в экстренном порядке	В-2а
3.3	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	Проводится по показаниям при наличии прочих симптомов, характерных для соматической патологии в экстренном порядке, далее - в динамике по показаниям.	А-1с
3.4	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации,далее - в динамике по показаниям.	А-1с
3.5	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации,далее - в динамике по показаниям.	В-2а
3.6	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка	Обязательное исследование. Забор проводится при первичном осмотре, далее - в динамике по показаниям	А-1с
3.7	Морфологическое исследование препаратов хориона, плацентарной ткани	Проводится в случае внутриматочного вмешательства и удаления остатков плодного яйца	А- 1с
3.8	Бактериологическое исследование материала из цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	Производится при первичном осмотре по показаниям в случае характерных патологических белей	А-1с
Дополнительные
3.9	Исследование уровня хорионического гонадотропина в крови	Применяется в случае сомнительных данных за наличие беременности или при сохраняющихся признаках неполного опорожнения полости матки, а так же для дифференциальной диагностики беременности иной локализации (внематочной). Проводится в динамике по показаниям	А- 1с
3.10	Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum)в крови	Проводится в случае предполагаемого внутриматочного вмешательства при отсутствии данных в обменной карте (если пациентка уже состоит на диспансерном учете)	В-2а
3.11	Определение антигена к вирусу гепатита В в крови	Проводится в случае предполагаемого внутриматочного вмешательства при отсутствии данных в обменной карте (если пациентка уже состоит на диспансерном учете)	А-1в
3.12	Определение антител классов М, G к вирусному гепатиту С в крови	Проводится в случае предполагаемого внутриматочного вмешательства при отсутствии данных в обменной карте (если пациентка уже состоит на диспансерном учете)	А-1в
3.13	Определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови	Проводится в случае предполагаемого внутриматочного вмешательства при отсутствии данных в обменной карте (если пациентка уже состоит на диспансерном учете)	А-1а
Консультации
4.1	Осмотр (консультация) врача анестезиолога- реаниматолога	Перед хирургическим вмешательством	В-2а
4.2	Осмотр (консультация) врача физиотерапевта	Реабилитация после опорожнения полости матки	В-2а

Лечение

Название Мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
	Обязательные (при отсутствии противопоказаний)
Антибактериальная терапия с лечебной целью	Назначение препаратов широкого спектра действия с учетом данных бактериологического и бактериоскопического исследования. Применяются общепринятые схемы в среднетерапевтических дозировках. Антибактериальные средства: 1. Тетрациклины: Доксициклин 200 мг/сут - 5-7 дн 2. Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам: Оксациллин 2-4 г/сут в/м в 4 приёма 3. Комбинация пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: Амоксициллин+клавулановая кислота 3,6 г/сут в/в в 3 приема, max СД = 6 г 5-7 дн 4. Цефалоспорины 1 поколения: Цефалексин таб РД= 250-1000 мг в 2 приема 5-дн 5. Цефалоспорины 2 поколения: Цефуроксим в/м, в/в 750 мг*3р/сут, 1,5 г *3-4 р/сут, ССД = 3-6г; 5-дн 6. Цефалоспорины 3 поколения: Цефотаксим в/в, в/м 1 г*2-3 р/сут или в тяжелых случаях 2 г*4-6 р/сут max СД=12г Цефтазидим в/м, в/в 0,5-1г*2-3 р/сут или по 2 г*2р/сут Цефтриаксон в/м, в/в 1-2 г*1р/сут или 0,5-1,0 г*2 р/сут, max СД = 4г 7. Макролиды: Азитромицин капс. 500 мг*1 р/сут - 3 дня Джозамицин СД=1-2 г/сут в 3 приёма, (1-ая доза=1г) - 3 дня 8. Линкозамиды: Клиндамицин (таб, суппозитории, крем вагинальный) 150-450 мг*4р/сут; в/в и в/м 300 мг*2р/сут max РД в/м 600 мг, в/в - 1,2г - 3-5 дн 9. Другие аминогликозиды: Тобрамицин в/м, в/вкапельно РД=1 мг/кг, СД=3 мг/кг max СД= 5 мг/кг Амикацин в/м, в/в 5 мг/кг*3р/сут или 7,5 мг/кг*2р/сут. max Д=15 мг/кг/сут, 3-7 дн в/в или 7-10 дн в/м Гентамицин в/м, в/в 1- 1,7 мг/кг*2-4 р/сут, max СД = 3-5 мг/кг, 7-10 дн или 240 мг однократно 10. Фторхинолоны Ципрофлоксацин таб 500 мг*2 р/сут - 7-10 дн, в/в 200-400 мг*2 р/сут кап-но. Левофлоксацин таб. 500 мг*1 р/сут - 3 дня Моксифлоксацин таб. 400 мг*1 р/сут- 3-5 дн Офлоксацин СД=200-800 мг (400 мг*2р/сут) - 7-10 дн, СД = 400 мг можно принимать 1 раз/сут 11. Противогрибковые средства: Натамицин 400 мг/сут - КД = 1200 мг (3-6 дн) Производные имидазола: Клотримазол 100 мг/сут - КД = 300 мг. (6-12 дн) Триазола производные: Флуконазол 150 мг однократно 12. Производные имидазола: Метронидазол в/в 500 мг*3 р/сут; таб 250 мг*2 р/сут Антибактериальная профилактика интраоперационно в случае внутриматочного вмешательства проводится антибактериальными препаратами широкого спектра действия	А-1а
Иммунопрофилактика	Иммуноглобулин человека антирезус Rho (D) 300 мкг в/м однократно. Препарат применяют: - для женщин, у которых резус отрицательный при наличии у мужа резус-положительной принадлежности крови.	А-1а
Утеротоническая терапия	Окситоцин назначается по 5МЕ *2раза в день как при консервативном ведении, так и при внутриматочном вмешательстве сразу же после опорожнения полости матки и далее (до выписки) по показаниям	А-1а
Гемостимулирующая терапия	Включает применение пероральных препаратов трехвалентного железа. железо гидроксид полимальтозат1т*1-р/сут Назначается при уровне Hb менее 110 г/л	В-2а
Подготовка шейки матки	С целью подготовки шейки матки перед удалением плодного яйца в 1 триместре беременности или с целью родоразрешения во 2 триместре беременности: - Мизопростол РД = 200 мг сублингвально, трансбуккально, вагинально, ректально (200 мкг в I триместре беременности вводится однократно с целью подготовки шейки матки, во II триместре беременности вводится через 6-8 часов). Удаление плодного яйца проводить при появлении кровянистых выделений или через 4-6 часов при отсутствии клинических проявлений. - Динопростон интравагинально, интрацервикально РД = 0,5.Внутрь назначают в первой дозе 0,5 мг. В последующем дают по 0,5 мг каждый час. Если активность матки является недостаточной, то дозировку увеличивают до 1 мг в час, пока активность матки не увеличится. Не рекомендуется увеличивать дозу препарата свыше 1,5 мг в час. В случае прогрессирующего расширения шейки матки возможно уменьшение дозы вводимого препарата до 0,5 мг в час. Не рекомендуют длительное, более 2 дней, применение препарата. Для внутривенного введения применяют инфузионный раствор с концентрацией 1,5 мкг/мл. Начальная скорость инфузий, которую поддерживают в течение, как минимум, первых 30 минут, составляет 0,25 мкг/мин. Если достигают желаемого эффекта, то введение продолжают с этой же скоростью. В противном случае темп введения может быть повышен до 0,5 мкг/мин. В некоторых случаях допускают постепенное увеличение скорости введения до 1,0 или 2,0 мкг/мин, однако, при этом учитывают ответ со стороны матки и возможность побочных эффектов.	В-2а
Антигестагены	Мефипрестон РД = 200 мг, КД = 600 мг	В-2а
Аминокислоты	Транексамовая кислота 1-1,5 г*3-4 р/сут -длительность применения зависит от характера кровянистых выделений, применяется под контролем показателей системы гемостаза	А-1с
Группа гепарина	Эноксапарин натрия 0,4*1 р/сут п/к по показаниям под контролем системы гемостаза	А-1с
Противодиарейные	Бифидобактерии в случае проведения антибактериальной терапии	А-1с
Средства для наркоза	При проведении хирургического вмешательства	А-1а
Хирургическое вмешательство	Проводится при наличии показаний: 1. Неполный аборт 2. При полном аборте в сроке гестации до 14-16 недель. Вид хирургического вмешательства: - раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала; - вакуум-аспирация содержимого полости матки; - гистероскопия (гистерорезектоскопия). Предпочтительно применение вакуум-аспирации эндометрия в 1триметсре беременности с гистероскопическим сопровождением. При локализации остатков плодного яйца в труднодоступных участках полости матки (трубные углы), а так же при отягощенном анамнезе (наличие рубцов на матке, внутриматочных сращений гистероскопическое сопровождение.	А-1а
Физиотерапия	С целью реабилитации после хирургического внутриматочного вмешательства	А-1с

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при лечении самопроизвольного аборта

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Хирургическое лечение (внутриматочное вмешательство)	- Не проводится без информированного согласия пациентки - Не проводится без адекватного обезболивания Обезболивание не производится без информированного добровольного согласия пациентки.	А-1а

Индикаторы качества медицинской помощи При внебольничном выкидыше

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие внутрибольничных гнойно-септических осложнений	100%
Сохранение фертильности	100%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Угрожающий самопроизвольный аборт (выкидыш)

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Оказание первичной и специализированной помощи при угрожающем самопроизвольном аборте до 22 недель
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	О20.0
Возрастная группа	Совершеннолетние, несовершеннолетние
Стадия, фаза	Любая
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	8-14 к/дней
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России (или другие федеральные нормативные документы)	"Акушерство", национальное руководство" -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: Руководство для практикующих врачей.- М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2011.- 536 с.: ил.

Диагностика

Мероприятия		Стационарное звено
		I уровень (ЦРБ)	II уровень (МРБ, МПЦ)	III уровень (КПЦ)
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	+	+	+
1.3	Наружное акушерское обследование	+	+	+
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал	+	+	+
1.5	Бимануальное (влагалищное) исследование	+	+	+
1.6	Определение срока беременности	+	+	+
1.7	Измерение ректальной температуры	+ -	+ -	+ -
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ фетоплацентарного комплекса	+	+	+
2.2	Допплерометрическое исследование сосудов фетоплацентарного комплекса	+ -	+ -	+ -
2.3	УЗ оценка состояния шейки матки трансвагинальным методом	+	+	+
2.4	ЭКГ	+ -	+ -	+ -
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови развернутый (+ тромбоциты, время свертывания, длительность кровотечения)	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	+	+	+
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	+	+	+
3.4	Общий анализ мочи	+	+	+
3.5	Микроскопическое исследование влагалищного мазка	+	+	+
3.6	Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	+ -	+ -	+
3.7	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.8	Анализ крови на ВИЧ	+ -	+ -	+ -
3.9	Анализ крови на сифилис	+ -	+ -	+ -
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	+ -	+ -	+ -
3.11	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (HepatitisCvirus) в крови	+ -	+ -	+ -
3.12	Исследование уровня хорионического гонадотропина	-	+ -	+ -
Дополнительные
3.13	Консультация врача физиотерапевта	+ -	+ -	+ -

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера, локализации и длительности болевого синдрома, уточнение характера выделений из половых путей.	В-2а
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	1.1-1.5 проводятся при поступлении для подтверждения наличия угрожающего самопроизвольного аборта, определения состояния шейки матки, целостности плодного пузыря, исключения состояний, требующих оказания неотложной помощи (ПОНРП и др.), решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Клиническая классификация: - угрожающий аборт (выкидыш) - начавшийся аборт (выкидыш) Диагностические критерии (один или несколько признаков): 1. Угрожающий самопроизвольный аборт (выкидыш): - тянущие боли внизу живота и поясничной области; - повышение тонуса матки; - скудные кровянистые выделения из половых путей (могут отсутствовать); - тело матки соответствует сроку беременности, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тонус матки повышен; - снижение ректальной температуры ниже 37oС; - снижение уровня ХГЧ в крови на 50% и более. 2. Начавшийся самопроизвольный аборт (выкидыш): боли внизу живота и/или поясничной области различной степени выраженности - от тянущих до схваткообразных (более интенсивные, чем при угрожающем выкидыше) кровянистые выделения из п/путей от скудных до умеренных тело матки соответствует сроку беременности, шейка матки не укорочена, канал шейки матки закрыт или слегка приоткрыт возможно подтекание околоплодных вод (при поздних сроках) - снижение ректальной температуры ниже 37oС; - снижение уровня ХГЧ в крови на 50% и более. Дифференциальный диагноз проводится: - с патологией органов брюшной полости (спастическим колитом, острым аппендицитом) - заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом) - при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП. с истмико-цервикальной недостаточностью с кровотечением из второго рога матки, при двурогой матке с отслойкой хориона с образованием ретрохориальной гематомы или отслойкой по краю хориона/плаценты предлежанием хориона/плаценты с пузырным заносом с кровянистыми выделениями из эктропиона при беременности с дисфункциональными маточными кровотечениями с внематочной беременностью с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки и влагалища	В-2а
1.3	Наружное акушерское обследование
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.5	Бимануальное (влагалищное) исследование
1.6	Определение срока беременности	Определение срока беременности проводится: - по дате последней менструации, - по 1-ой явке в ж/к (до 12 недель) - по данным УЗИ в I-II триместрах беременности.	В-2а
2. Функциональные методы исследования
2.1- 2.2	УЗИ фетоплацентарного комплекса с допплерометрическим исследованием сосудов	УЗ-признаки угрозы прерывания беременности: - сегментарные сокращения миометрия с деформацией плодного яйца; - наличие сердцебиения эмбриона (плода) - длина шейки матки менее 30 мм (с 18 недель может быть в сочетании с расширением внутреннего зева не более 9 мм. и пролабированием плодного пузыря); - гипофункция желтого тела (диаметр менее 18-22 мм, индекс резистентности не более 0,49) или его кистозная трансформация (до 12 недель); - наличие ретрохориальной гематомы различной площади УЗ-признаки начавшегося аборта: Те же +низкая локализация плодного яйца (ближе к области внутреннего зева)	В-2а
2.3	УЗ оценка состояния шейки матки трансвагинальным методом	УЗ маркеры ИЦН: - длина шейки матки менее 2,5 см; - диаметр внутреннего зева более 0,9 см в сочетании с воронкообразным или конусообразным расширением цервикального канала и пролабированием плодного пузыря.	В-2а
2.4	Регистрация ЭКГ	Проводится по показаниям при наличии сопутствующей соматической патологии	В-2а
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится при поступлении, в динамике - по показаниям	В-2а
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина.	Обязательное исследование. Проводится при поступлении, в динамике - по показаниям	А-1с
3.3	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование Проводится при поступлении, в динамике - по показаниям	А-1с
3.4	Общий анализ мочи	Обязательное исследование Проводится при поступлении, в динамике - по показаниям	В-2а
3.5	Микроскопическое исследование влагалищного мазка	Обязательное исследование. Забор проводится при первичном осмотре, далее - по показаниям	А-1с
3.6	Бактериологические исследование содержимого цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	Забор проводится по показаниям	А-1с
3.7	Определение группы крови и Rh-фактора	Обязательное исследование. Проводится при поступлении	В-2а
3.8	Определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ в крови	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)	А-1а
3.9	Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum)в крови	Проводится при поступлении (при отсутствии исследования в скрининговый срок)	В-2а
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitisBvirus) в крови	Проводится при поступлении (при отсутствии данных в обменной карте)	А-1в
3.11	Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (HepatitisCvirus) в крови	Проводится при поступлении (при отсутствии данных в обменной карте)	А-1в
3.12	Исследование уровня хорионического гонадотропина в крови	Проводится пациенткам с привычным невынашиванием в анамнезе, наличием ретрохориальной гематомы, размеры которой превышают 1/6 плодного яйца	А-1с
4. Консультации специалистов
4.1	Осмотр (консультация) врача физиотерапевта	Проводится по показаниям для назначения немедикаментозных методов лечения	В-2а
4.2	Осмотр (консультация) врача -терапевта	По показаниям при наличии соматической патологии с целью её коррекции	В-2а

Лечение

Название Мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Обязательные (при отсутствии противопоказаний) При наличии клинических признаков угрожающего или начавшегося самопроизвольного аборта (выкидыша) тактика определяется общим состоянием беременной, наличием живого эмбриона, величиной отслойки и кровотечением
Лечебно-охранительный режим	Ограниченный палатный режим, физический и психо-эмоциональный покой.	А-1в
Седативная терапия	Препараты магния: Магне В6 по 2т*2 раза в день	В-3а
Гестагены (возможно применение с 0 до 22 недель)	Возможные схемы применения: - Дюфастон (дидрогестерон): 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 ч до исчезновения симптомов. - Утрожестан (прогестерон натуральный микронизированный): 200-400 мг вагинально до исчезновения симптомов.	В-2а
Фолиевая кислота	В дозе 400-800 мкг/сутки до 12-16 недель беременности	В-2а
Ингибиторы фибринолиза	- Транексамовая кислота: по 1т*3 раза до остановки кровотечения (при наличии кровянистых выделений и отслойке плодного яйца)	В-3а
Хирургическая коррекция ИЦН	- Наложение шва на шейку матки применяется при наличии клинических и УЗ маркеров ИЦН у беременных из группы высокого риска под общим обезболиванием; - оптимальные сроки для хирургической коррекции ИЦН - 14-22 недели беременности; - при диагностике воспалительных и дисбиотических изменений вагинальной микрофлоры беременная подлежит обязательной санации с учетом нозологической формы патологии влагалища.	А-1в
ХГЧ	При снижении уровня ХГЧ в крови на 50% Примерная схема: ХГЧ 2000-5000 ЕД в/в 2 раза в неделю до 12 нед.	А-1с

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при лечении угрожающего и начавшегося самопроизвольного аборта

Клинические рекомендации

Сохраняющая терапия не проводится: - при наличии частых рецидивирующих кровянистых выделений; - при отслойке более 25% поверхности плодного яйца (хориона)

Хирургическую коррекцию ИЦН не проводят пациенткам: - с предлежанием плаценты; - с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки; - с гипертонусом матки, который не купируется традиционными методами терапии; - с состояниями, при которых пролонгирование беременности противопоказано До 22 недель беременности альтернативная коррекция ИЦН разгружающим акушерским пессарием не проводится

- препараты магния до 16 недель беременности не вводятся в/в капельно

Индикаторы качества медицинской помощи при ведении преждевременных родов

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие случаев прерывания беременности на фоне терапии	50%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Самопроизвольный, артифициальный, иной аборт,

Осложнившийся кровотечением

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Первичная и специализированная помощь при полном или неполном аборте, осложнившимся кровотечением
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	O03.1 Неполный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением O03.6 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением O04.1 Неполный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением O04.6 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением O05.1 Неполный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением O05.6 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением O06.1 Неполный аборт,осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением O06.6 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением O07.1 Неудачный медицинский аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением O07.6 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта, осложнившиеся длительным или чрезмерным кровотечением O08 Осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью O08.1 Длительное или массивное кровотечение, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью О08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью
Возрастная группа	Совершеннолетние, несовершеннолетние
Стадия, фаза	Любая
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	В зависимости от тяжести состояния: Легкая степень тяжести 8 к/дн Средняя степень тяжести 10-12 к/дн. Тяжелая степень- не ограничена
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России (или другие федеральные нормативные документы)	"Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии" Руководство для практикующих врачей - М., "Литтерра", 2005 "Акушерство, национальное руководство" - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, гл. 22, стр. 229 Приказ Минздрава России N 572н от 07.11.2012, приложение 5 Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)" ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущих абзацев допущены опечатки. Дату приказа Минздрава России N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г."

Диагностика

Мероприятия		Амбулаторное звено, ЦРБ	Стационарное звено
		I уровень	II уровень	III уровень
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога		+	+	+
врача-анестезиолога-реаниматолога		+	+	+
врача-терапевта		+/-	+/-	+/-
врача-сердечно-сосудистого хирурга		+/-	+/-	+/-
врача-физиотерапевта		+/-	+/-	+/-
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез	+	+	+
1.3	Термометрия	+	+	+
1.4	Наружное акушерское обследование	+	+	+
1.5	Исследование при помощи зеркал	+	+	+
1.6	Бимануальное гинекологическое исследование	+	+	+
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ гениталий (трансабдоминально, трансвагинально при отсутствии массивного кровотечения)	+	+	+
2.2	Рентгенография органов грудной клетки	+/-	+/-	+/-
2.3	ЭКГ	+/-	+/-	+/-
2.4	УЗ органов брюшной полости, почек	+/-	+/-	+/-
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, время свертывания, длительность кровотечения	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, сахар крови, креатинин, мочевина.	+	+	+
3.3	1. Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК) Гемостазиограмма, коагулограмма, продукты деградации фибрина.	+	+	+
3.4	Общий анализ мочи	+	+	+
3.5	Микроскопическое исследование влагалищного мазка	+/-	+/-	+/-
3.6	Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	+/-	+/-	+/-
3.7	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.8	Определение антител к бледной трепонеме	+	+	+
3.8	Определение Ag к вирусу гепатита В в крови	+	+	+
3.9	Определение Ат классов М, G IgM, IgG) к вирусному гепатиту С	+	+	+
4.0	Определение Ат классов М, G IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ	+	+	+
4.2	Морфологическое исследование удаленного препарата.	+	+	+

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера, локализации, длительности болевого синдрома, уточнение характера выделений из половых путей.	В-2а
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	1.2-1.5 проводятся при поступлении для уточнения характера выделений из половых путей, полного и/или частичного опорожнения матки. Диагностическими критериями являются один или несколько признаков:	В-2а
1.3	Наружное акушерское обследование
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.5	Влагалищное исследование	схваткообразные боли внизу живота обильные кровянистые выделения из половых путей вплоть до массивного маточного кровотечения тело матки меньше предполагаемого срока беременности, шейка матки укорочена, канал шейки матки раскрыт тонус матки снижен наличие элементов плодного яйца у внутреннего зева, в канале шейки матки или во влагалище Дифференциальный диагноз проводится с: с кровотечением из второго рога матки, при двурогой матке с кровотечением при предлежании плаценты ПОНРП с шеечной беременностью с пузырным заносом с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки и влагалища
2. Функциональные методы исследования
2.1. УЗИ матки и придатков трансабдоминально и/или трансвагинально		Проводится при поступлении с целью оценки состояния полости матки, срока беременности и при выписке с целью определения регресса децидуальной трансформации эндометрия, состояния полости матки, на 3-5 сутки после удаление плодного яйца (плода).	В-2а
2.2. Рентгенография органов грудной клетки		Проводится по показаниям при развитии постгеморрагических осложнений	А-1с
2.3. Регистрация ЭКГ		Проводится по показаниям при наличии соматической патологии или развитии постгеморрагических осложнений	А-1с
2.4. УЗИ органов брюшной полости, почек		Проводится по показаниям с целью дифференциальной диагностики и/или при развитии постгеморрагических осложнений	А-1с
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - в динамике по показаниям.	В-2а
3.2	Определение группы крови и Rh-фактора	Проводится в экстренном порядке при поступлении	В-2а
3.3	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - в динамике по показаниям.	А-1с
3.4	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации, далее - в динамике по показаниям.	А-1с
3.5	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации, далее - в динамике по показаниям.	В-2а
3.6	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка	По показаниям.	А-1с
3.7	Морфологическое исследование препаратов хориона, плацентарной ткани, элементов плода, матки (в случае гистерэктомии)	Проводится в обязательном порядке.	А- 1с
3.8	Бактериологическое исследование материала из цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	Производится по показаниям	А-1с
Дополнительные
3.9	Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови	Проводится в случае предполагаемого хирургического вмешательства при отсутствии данных в обменной карте (если пациентка уже состоит на диспансерном учете)	В-2а
3.10	Определение антигена к вирусу гепатита В в крови	Проводится в случае предполагаемого хирургического вмешательства при отсутствии данных в обменной карте (если пациентка уже состоит на диспансерном учете)	А-1в
3.11	Определение антител классов М, G к вирусному гепатиту С в крови	Проводится в случае предполагаемого хирургического вмешательства при отсутствии данных в обменной карте (если пациентка уже состоит на диспансерном учете)	А-1в
3.12	Определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ	Проводится в случае предполагаемого хирургического вмешательства при отсутствии данных в обменной карте (если пациентка уже состоит на диспансерном учете)	А-1а
4. Консультации специалистов
4.1	Осмотр (консультация) врача анестезиолога-реаниматолога	При поступлении совместно с акушером-гинекологом	В-2а
4.2	Осмотр (консультация) врача физиотерапевта	Реабилитация после опорожнения полости матки	В-2а
4.3	Осмотр терапевта	По показаниям для коррекции соматической патологии	В-2а
4.4	Осмотр сердечно-сосудистого хирурга	В случае расширенного объема хирургического лечения	В-2а

Лечение

Название Мероприятия	Клинические рекомендации					Класс, уровень
	Обязательные (при отсутствии противопоказаний)
Антибактериальная терапия	Назначение препаратов широкого спектра действия. Применяются общепринятые схемы в среднетерапевтических дозировках. Антибактериальные средства 1. Тетрациклины: Доксициклин 200 мг/сут - 5-7 дн 2. Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам: Оксациллин 2-4 г/сут в/м в 4 приёма 3. Комбинация пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: Амоксициллин+клавулановая кислота 3,6 г/сут в/в в 3 приема, max СД = 6 г 5-7 дн 4. Цефалоспорины 1 поколения: Цефалексин таб РД = 250-1000 мг в 2 прима 5-дн 5. Цефалоспорины 2 поколения: Цефуроксим в/м, в/в 750 мг*3 р/сут, 1,5 г *3-4 р/сут, ССД = 3-6г; 5-дн 6. Цефалоспорины 3 поколения: Цефотаксим в/в, в/м 1г*2-3 р/сут или в тяжелых случаях 2г*4-6 р/сут max СД = 12г Цефтазидим в/м, в/в 0,5-1г*2-3 р/сут или по 2г*2р/сут Цефтриаксон в/м, в/в 1-2г*1р/сут или 0,5-1,0 г*2 р/сут, max СД = 4г 7. Макролиды: Азитромицин капс. 500 мг*1 р/сут - 3 дня Джозамицин СД = 1-2 г/сут в 3 приёма, (1-ая доза = 1г) - 3дня 8. Линкозамиды: Клиндамицин (таб, суппозитории, крем вагинальный) 150-450 мг*4 р/сут; в/в и в/м 300 мг*2 р/сут max РД в/м 600 мг, в/в - 1,2г - 3-5 дн 9. Другие аминогликозиды: Тобрамицин в/м, в/вкапельно РД = 1 мг/кг, СД = 3 мг/кг max СД = 5 мг/кг Амикацин в/м, в/в 5 мг/кг*3 р/сут или 7,5 мг/кг*2 р/сут. max Д = 15 мг/кг/сут, 3-7 дн в/в или 7-10 дн в/м Гентамицин в/м, в/в 1- 1,7 мг/кг*2-4 р/сут, max СД = 3-5 мг/кг, 7-10 дн или 240 мг однократно 10. Фторхинолоны Ципрофлоксацин таб 500 мг*2 р/сут - 7-10 дн, в/в 200-400 мг*2 р/сут кап-но. Левофлоксацин таб. 500 мг*1 р/сут - 3 дня Моксифлоксацин таб. 400 мг*1 р/сут- 3-5 дн Офлоксацин СД=200-800 мг (400 мг*2 р/сут) - 7-10 дн, СД = 400 мг можно принимать 1раз/сут 11. Противогрибковые средства: Натамицин 400 мг/сут - КД = 1200 мг (3-6 дн) Производные имидазола: Клотримазол 100 мг/сут (6-12 дн) Триазола производные: Флуконазол 150 мг однократно 12. Производные имидазола: Метронидазол в/в 500 мг*3 р/сут; таб 250 мг*2 р/сут					А-1а
Иммунопрофилактика	Иммуноглобулин человека антирезус Rho (D)- 300 мкг в/м однократно Препарат применяют: - для женщин, у которых резус отрицательный при наличии у мужа резус-положительной принадлежности крови.					А-1а
Утеротоническая терапия	Окситоцин назначается по 5МЕ *2 раза в день как при консервативном ведении, так и при внутриматочном вмешательстве сразу же после опорожнения полости матки и далее (до выписки) по показаниям. Метилэргометрин 0,125 мг вв с возможным повторным введением через 5 мин. Максимальная суточная доза 1,25 мг. С осторожностью у пациентов с гипертонической болезнью.					А-1а
Симптоматическая терапия	Включает применение спазмолитиков: Дротаверина гидрохлорид В/м, п/к - 2-4 мл 1-3 раза в день), обезболивающих ненаркотических средств при необходимости					А-1с
Физикальные и инструментальные в случае массивного кровотечения	Катетеризация двух периферических и / или центральной вены для проведения ИТТ. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза. Мониторирование жизненно важных функций: ЧСС, АД, ЧД, диурез, сатурация кислорода.					А-1а
Хирургическое лечение	Алгоритм ведения пациентки при кровотечении связанном с самопроизвольным прерыванием беременности (объем хирургического лечения определяется индивидуально и зависит от объема кровопотери, сократительной способности матки): 1 этап: при диагностике массивного кровотечения с проявлениями геморрагического шока - экстренное удаление остатков плодного яйца, остатков плацентарной ткани. Кровотечение продолжается: 2 этап: балонная тампонада матки при отсутствии остатков плацентарной ткани и/или элементов плодного яйца. Кровотечение продолжается: 3 этап: лапаротомия, наложение компрессионных швов. Кровотечение продолжается: Перевязка маточных, яичниковых, подвздошных артерий. Кровотечение продолжается: 4 этап: гистерэктомия					А-1а
Инфузионно- трансфузионная терапия	Проводится одновременно с хирургическим лечением и остановкой кровотечения, коррекцией гемостаза Принципы ИТТ в зависимости от величины кровопотери и стадий шока:					А-1а
	Кровопотеря (мл)	1000	1000-1500	1500-2000	2100 и более
	% ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
	% массы тела	до1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	более 3,5
	Кристаллоиды (мл)	В 3-х кратном объеме по отношению к кровопотере	2000	2000	2000
	Коллоиды 6%ГЭК 130/04 или МЖ (мл)	-	500-1000	1000-1500 в первые 24 часа	2000 в первые 24 часа
	СЗП (мл/кг)	-	12-15	20-30	20-30
	Эритроцитарная масса (мл)	-	-	250-500 и более под контролем показателей крови
	Концентрат тромбоцитов			При уровне тромбоцитов менее 50*109/л
	VII фактор (Ново-севен)	-	-	40-60 мк/кг при уровне тромбоцитов менее 50*109/л, фибриноген менее 1 г/л, ацидоз
	Транексамовая кислота	-	-	При патологической первичной активации фибринолиза
Гемостимулирующая терапия	Включает применение пероральных препаратов трехвалентного железа. железо гидроксид полимальтозат1т*1-р/сут Назначается при уровне Hb менее 110 г/л Парентеральные препараты трехвалентного железа					В-2а
Антикоагулянты	Эноксапарин натрия 0,4*1р/сут п/к					А-1с
Ведение послеоперационного периода	В раннем послеоперационном периоде: - Согревание пациентки - Обезболивание (наркотические аналгетики в первые 6-12 ч, нестероидные противовоспалительные аналгетики в первые 1-2 сут.) - Продолжить инфузию утеротоников - окситоцин (при сохраненной матке). - Антибактериальные препараты широкого спектра действия (по показаниям). - Инфузионная терапия сокращается до 10-15 мл/кг в сут. - кристаллоиды, коррекция гипокалиемии. - Гемостимулирующая терапия (пероральные и парентеральные препараты трехвалентного железа). - Тромбопрофилактика: низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к (дальтепарин 5000 ЕД/сутки, эноксапарин (клексан) - 40 мг/сутки) после остановки кровотечения и при необходимости до 5 суток.					А-1с

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при лечении самопроизвольного аборта, осложнившегося кровотечением

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
Этапность	При наличии тяжелых постгемморагических осложнений медицинская помощь на первом уровне не оказывается без консультации со специалистами дистанционного консультативного центра	А-1с
УЗИ трансвагинально	Не проводится при массивном маточном кровотечении	А-1с
Влагалищное исследование	При отсутствии условий развернутой операционной	А-1с
Хирургическое лечение (внутриматочное вмешательство)	- Не проводится без информированного согласия пациентки - Не проводится без адекватного обезболивания Обезболивание не производится без информированного добровольного согласия пациентки	А-1а

Индикаторы качества медицинской помощи при внебольничном выкидыше

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие случаев материнской смертности	100%
Отсутствие внутрибольничных гнойно-септических осложнений	100%
Сохранение фертильности	90%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"

Самопроизвольный, артифициальный, иной аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов

Общая часть

Основные характеристики	Описание
Название плана ведения больной	Первичная и специализированная помощь при полном или неполном аборте, осложнившимся инфекцией половых путей и тазовых органов
Раздел клинической медицины	Акушерство и гинекология
Класс болезней по МКБ-10	Класс XV. Беременность, роды и послеродовый период
Код по МКБ-10	O03.0 Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов O03.5 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов O04.0 Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов O04.5 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов O05.0 Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов O05.5 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов O06.0 Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов O06.5 Полный или неуточненный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов O07.0 Неудачный медицинский аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов O07.5 Другие и неуточненные неудачные попытки аборта, осложнившиеся инфекцией половых путей и тазовых органов O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью О08.4 Почечная недостаточность вызванная абортом, внематочной, молярной беременностью
Возрастная группа	Совершеннолетние, несовершеннолетние
Стадия, фаза	Любая
Тяжесть заболевания	Любая
Условия оказания помощи	Стационарная помощь
Специальность лечащего врача	Акушер-гинеколог
Продолжительность лечения	В зависимости от тяжести состояния: Легкая степень тяжести 10 к/дн Средняя степень тяжести 14 к/дн. Тяжелая степень- не ограничена
Стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России (или другие федеральные нормативные документы)	"Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии" Руководство для практикующих врачей - М., "Литтерра", 2005 "Акушерство, национальное руководство" - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, гл. 22, стр. 229 Приказ Минздрава России N 572н от 07.11.2012, приложение 5 Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)" ГАРАНТ: По-видимому, в тексте предыдущих абзацев допущены опечатки. Дату приказа Минздрава России N 572н следует читать как "от 1 ноября 2012 г."

Диагностика

Мероприятия		Амбулаторное звено, ЦРБ	Стационарное звено
		I уровень	II уровень	III уровень
1. Физикальные методы обследования
Обязательные
Прием (осмотр, консультация) врача акушера-гинеколога		+	+	+
врача-анестезиолога-реаниматолога		+	+	+
врача-терапевта		+/-	+/-	+/-
Врача хирурга		+/-	+/-	+/-
Врача уролога		+/-	+/-	+/-
врача-физиотерапевта		+/-	+/-	+/-
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	+	+	+
1.2	Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез	+	+	+
1.3	Термометрия	+	+	+
1.4	Наружное акушерское обследование	+	+	+
1.5	Исследование при помощи зеркал	+	+	+
1.6	Бимануальное гинекологическое исследование	+	+	+
2. Функциональные методы исследования
Обязательные
2.1	УЗИ гениталий (трансабдоминально, трансвагинально при отсутствии массивного кровотечения)	+	+	+
2.2	Рентгенография органов грудной клетки	+/-	+/-	+/-
2.3	ЭКГ	+/-	+/-	+/-
2.4	УЗ органов брюшной полости, почек	+/-	+/-	+/-
3. Лабораторные методы исследования
Обязательные
3.1	Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, время свертывания, длительность кровотечения	+	+	+
3.2	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, сахар крови, креатинин, мочевина.	+	+	+
3.3	2. Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК) Гемостазиограмма, коагулограмма, продукты деградации фибрина.	+	+	+
3.4	Общий анализ мочи	+	+	+
3.5	Микроскопическое исследование влагалищного мазка	+	+	+
3.6	Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	+	+	+
3.7	Определение группы крови и Rh-фактора	+	+	+
3.8	Определение антител к бледной трепонеме	+	+	+
3.8	Определение Ag к вирусу гепатита В в крови	+	+	+
3.9	Определение Ат классов М, G IgM, IgG) к вирусному гепатиту С	+	+	+
3.10	Определение Ат классов М, G IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ	+	+	+
3.11	Бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на флору и чувствительность к антибиотикам	+/-	+/-	+/-
3.12	Бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам	+/-	+/-	+/-
3.13	Посев крови (при признаках генерализованной бактериемии)	+/-	+/-	+/-
3.14	Морфологическое исследование удаленного препарата.	+	+	+

Информационная поддержка плана ведения больных

Обоснование плана ведения больных:

оценка эффективности рекомендуемых диагностических и лечебных мероприятий

Диагностика

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

Название исследования		Клинические рекомендации	Класс, уровень
1. Физикальные методы обследования
1.1	Сбор жалоб и анамнеза	Изучение жалоб и анамнеза: выявление особенностей соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, характера течения настоящей беременности, наличия предшествующих госпитализаций в акушерский, гинекологический или иной стационар. Оценка характера, локализации, длительности болевого синдрома, уточнение характера выделений из половых путей, наличия гипертермии, озноба.	В-2а
1.2	Стандартное общеклиническое обследование (АД, ЧСС, ЧД, t° тела)	1.2-1.5 проводятся при поступлении для уточнения характера выделений из половых путей, полного и/или частичного опорожнения матки, характера локализации и распространенности воспалительного процесса. Далее по показаниям. Диагностическими критериями являются один или несколько признаков в зависимости от степени тяжести и распространенности процесса: гипертермия с лихорадкой или без	В-2а
1.3	Наружное акушерское обследование
1.4	Осмотр шейки матки при помощи зеркал
1.5	Влагалищное исследование	боли в животе различной локализации и интенсивности гнойные выделения из половых путей тело матки болезненное, мягковатой консистенции, контуры могут быть нечеткими, экскурсия за шейку матки болезненная, шейка матки гиперемирована, может быть с налетом фибрина с экссудацией из маточного зева тонус матки снижен наличие элементов плодного яйца у внутреннего зева, в канале шейки матки или во влагалище (может не быть) Дифференциальный диагноз проводится с: острой хирургической патологией с острой урологической патологией
2. Функциональные методы исследования
2.1 УЗИ матки и придатков трансабдоминально и/или трансвагинально		УЗ-картина не специфична. Данный метод малоинформативен. Проводится при поступлении с целью оценки состояния миометрия и полости матки; при выписке с целью определения регресса децидуальной трансформации эндометрия, состояния полости матки, миометрия. УЗ критерии: 1. Субинволюция матки 2.Расширенная полость матки со множеством точечных эхопозитивных включений (пузырьки газа) 3. Выраженный гипоэхогенный контур полости матки (инфильтрация) 4. Возможно снижение эхогенности миометрия на фоне повышенного кровотока при ЦДК	А-1с
2.2 Рентгенография органов грудной клетки		Проводится по показаниям при развитии постгеморрагических осложнений	А-1с
2.3 Регистрация ЭКГ		Проводится по показаниям при наличии соматической патологии или развитии постгеморрагических осложнений	А-1с
2.4 УЗИ органов брюшной полости, почек		Проводится по показаниям с целью дифференциальной диагностики и/или при развитии постгеморрагических осложнений	А-1с
3. Лабораторные методы исследования
3.1	Клинический анализ крови	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - в динамике по показаниям.	А-1с
3.2	Определение группы крови и Rh-фактора	Проводится в экстренном порядке при поступлении	А-1а
3.3	Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина	Обязательное исследование. Проводится в экстренном порядке, далее - в динамике по показаниям.	А-1с
3.4	Коагулограмма (протромбиновое время, тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, РФМК)	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации, далее - в динамике по показаниям.	А-1с
3.5	Общий анализ мочи	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток госпитализации, далее - в динамике по показаниям.	А-1с
3.6	Бактериоскопическое исследование влагалищного мазка	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток (до назначения антибактериальной терапии) госпитализации, далее - в динамике по показаниям.	А-1а
3.7	Морфологическое исследование препаратов хориона, плацентарной ткани, элементов плода, матки (в случае гистерэктомии)	Проводится в обязательном порядке.	А-1а
3.8	Бактериологическое исследование материала из цервикального канала (на флору и чувствительность к антибиотикам)	Обязательное исследование. Проводится в течение 1-х суток (до назначения антибактериальной терапии) госпитализации, далее - в динамике по показаниям.	А-1а
3.9	Определение антител ВИЧ	Проводится в обязательном порядке при поступлении.	А-1а
3.11	Определение антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum) в крови	Проводится в обязательном порядке при поступлении.	А-1а
3.12	Определение антигена к вирусу гепатита В в крови	Проводится в обязательном порядке при поступлении.	А-1а
3.13	Определение антител классов М, G к вирусному гепатиту С в крови	Проводится в обязательном порядке при поступлении.	А-1а
3.14	Определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ	Проводится в обязательном порядке при поступлении.	А-1а
Консультации
4.1	Осмотр (консультация) врача анестезиолога-реаниматолога	При поступлении совместно с акушером-гинекологом	А-1а
4.2	Осмотр (консультация) врача физиотерапевта	Реабилитация после опорожнения полости матки	А-1с
4.3	Осмотр терапевта	По показаниям для коррекции соматической патологии	А-1а
4.4	Осмотр хирурга	По показаниям	А-1с
4.5	Осмотр уролога	По показаниям	А-1с

Лечение

Название Мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, уровень
	Обязательные (при отсутствии противопоказаний)
Антибактериальная терапия	Назначение препаратов широкого спектра действия. Применяются общепринятые схемы в среднетерапевтических дозировках. Антибактериальные средства: 1. Тетрациклины: Доксициклин 200 мг/сут - 5-7 дн 2. Пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам: Оксациллин 2-4 г/сут в/м в 4 приёма 3. Комбинация пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз: Амоксициллин+клавулановая кислота 3,6 г/сут в/в в 3 приема, max СД = 6г 5-7 дн 4. Цефалоспорины 1 поколения: Цефалексин таб РД = 250-1000 мг в 2 прима 5-дн 5. Цефалоспорины 2 поколения: Цефуроксим в/м, в/в750 мг*3 р/сут, 1,5г *3-4 р/сут, ССД = 3-6 г; 5-дн 6. Цефалоспорины 3 поколения: Цефотаксим в/в, в/м 1г*2-3р /сут или в тяжелых случаях 2г*4-6 р/сут max СД = 12 г Цефтазидим в/м, в/в 0,5-1 г*2-3 р/сут или по 2 г*2 р/сут Цефтриаксон в/м, в/в 1-2г*1 р/сут или 0,5-1,0г*2 р/сут, max СД = 4г 7. Макролиды: Азитромицин капс. 500 мг*1р/сут - 3дня Джозамицин СД = 1-2 г/сут в 3 приёма, (1-ая доза=1 г) - 3 дня 8. Линкозамиды: Клиндамицин (таб, суппозитории, крем вагинальный) 150-450 мг*4 р/сут; в/в и в/м 300 мг*2 р/сут max РД в/м 600 мг, в/в - 1,2г - 3-5 дн 9. Другие аминогликозиды: Тобрамицин в/м, в/вкапельно РД = 1 мг/кг, СД = 3 мг/кг max СД= 5 мг/кг Амикацин в/м, в/в 5 мг/кг*3р/сут или 7,5 мг/кг*2р/сут. max Д=15 мг/кг/сут, 3-7 дн в/в или 7-10 дн в/м Гентамицин в/м, в/в 1- 1,7 мг/кг*2-4р/сут, max СД=3-5 мг/кг, 7-10 дн или 240 мг однократно 10. Фторхинолоны Ципрофлоксацин таб 500 мг*2 р/сут - 7-10 дн, в/в 200-400 мг*2р/сут кап-но. Левофлоксацин таб. 500 мг*1 р/сут - 3 дня Моксифлоксацин таб. 400 мг*1 р/сут- 3-5 дн Офлоксацин СД = 200-800 мг (400 мг*2р/сут) - 7-10 дн, СД = 400 мг можно принимать 1 раз/сут 11. Противогрибковые средства: Натамицин 400 мг/сут - КД = 1200 мг (3-6 дн) Производные имидазола: Клотримазол 100 мг/сут (6-12 дн) Триазола производные: Флуконазол 150 мг однократно 12. Производные имидазола: Метронидазол в/в 500 мг*3 р/сут; таб 250 мг*2 р/сут	А-1а
Иммунопрофилактика	Иммуноглобулин человека антирезус Rho (D)- 300 мкг в/м однократно Препарат применяют: - для женщин, у которых резус отрицательный при наличии у мужа резус-положительной принадлежности крови.	А-1а
Утеротоническая терапия	Окситоцин назначается по 5МЕ *2 раза в день как при консервативном ведении, так и при внутриматочном вмешательстве сразу же после опорожнения полости матки и далее (до выписки) по показаниям.	А-1а
Симптоматическая терапия	Включает применение спазмолитиков: применение обезболивающих ненаркотических средств при необходимости	А-1с
Физикальные и инструментальные в случае развития генерализации инфекции	Катетеризация двух периферических и / или центральной вены для проведения ИТТ. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового диуреза. Мониторирование жизненно важных функций: ЧСС, АД, ЧД, ЦВД, диурез, сатурация кислорода.	А-1а
Хирургическое лечение	Алгоритм ведения пациентки 1. Воспалительный процесс ограничен эндометрием (эндометрит): вакуум-аспирация, выскабливание полости матки при наличии остатков плацентарной ткани с/без гистероскопии, санация полости матки (лаваж полости матки). 2. Воспалительный процесс генерализованный (метроэндометрит, перитонит во всех его стадиях, сепсис): 1. Лапаротомия/лапароскопия (при дифференциальной диагностике); 2. Ревизия органов брюшной полости; 3. Тубэктомия, аднексэктомия; 4. Тотальная гистерэктомия; 5. При абсцессах малого таза с вовлечением кишечника объем операции определяется совместно с хирургом; 6. Санация и дренирование брюшной полости	А-1а
Инфузионно- трансфузионная терапия	Проводится в качестве предоперационной подготовки и одновременно с хирургическим лечением. При тяжелой гиповолемии: - препараты крови и кровезаменители; - препараты плазмы или плазмозаменяющие препараты (гидроксиэтиленкрахмал, альбумин, желатин).	А-1а
Гемодиализ; плазмаферез	Экстракорпоральные методы детоксикации применяются при септических состояниях, полиорганной недостаточности	А-1а
Гемостимулирующая терапия	Включает применение пероральных препаратов трехвалентного железа. железо гидроксид полимальтозат 1 т*1-р/сут Назначается при уровне Hb менее 110 г/л Парентеральные препараты трехвалентного железа	А-1а
Антикоагулянты	Эноксапарин натрия 0,4*1 р/сут п/к	А-1а
Ведение послеоперационного периода	В раннем послеоперационном периоде: - Согревание пациентки - Обезболивание (наркотические аналгетики в первые 6-12 ч, нестероидные противовоспалительные аналгетики в первые 1-2 сут.) - Продолжить инфузию утеротоников - окситоцин (при сохраненной матке). - Антибактериальные препараты широкого спектра действия (по показаниям). - Инфузионная терапия - кристаллоиды, коррекция гипокалиемии. - Гемостимулирующая терапия (пероральные и парентеральные препараты трехвалентного железа). - Тромбопрофилактика: низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к (дальтепарин 5000 ЕД/сутки, эноксапарин (клексан) - 40 мг/сутки) после остановки кровотечения и при необходимости до 5 суток.	А-1с

Обеспечение безопасности пациента

Лечение:

чего не нужно делать при лечении самопроизвольного аборта, осложнившегося кровотечением

Название мероприятия	Клинические рекомендации	Класс, Уровень
Хирургическое лечение (внутриматочное вмешательство)	- Не проводится без информированного согласия пациентки - Не проводится без адекватного обезболивания	А-1а
	Обезболивание не производится без информированного добровольного согласия пациентки	А-1с

Индикаторы качества медицинской помощи при внебольничном выкидыше

Индикатор качества	Целевой уровень %
Отсутствие случаев материнской смертности	100%

Определение классов и уровней доказательств

(Акушерство: Национальное руководство/ под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой и др. - М: ГЕОТАР-медиа, 2007)

Градация достоверности рекомендаций	Уровень убедительности доказательств	Вид исследования
А	1а	Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) - РКИ
	1в	Отдельное рандомизированное контролируемое исследование
	1с	Согласованное мнение экспертов
В	2а	Систематический обзор когортных исследований
	2в	Отдельное когортное исследование
	3а	Систематический обзор исследований "случай-контроль"
	3в	Отдельное исследование "случай-контроль"
С	4	Исследование серии случаев
D	5	Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на "основных принципах"