Приложение 10. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Приложение 10
к муниципальной программе
"Развитие экономики"

Форма заявки
на получение финансовой поддержки

Заявка субъекта малого и среднего предпринимательства для получения финансовой поддержки в рамках подпрограммы 2 "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства муниципальной программы "Развитие экономики"

Предоставляется в Администрацию муниципального образования городского округа "Усинск"

по адресу: ул. Ленина, д. 13, каб. 206, г. Усинск, Республика Коми, 169710

Заявитель

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

ОГРН

дата регистрации

.

.

ИНН

КПП (при наличии)

СНИЛС

-

-

-

(индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер страхователя в ПФР

(для юридического лица)

Код ОКВЭД (основной)

.

.

Наименование ОКВЭД (основной):

Расчетный счёт N

открытый в

БИК

(наименование и местонахождение банка)

Корреспондентский счёт N

Юридический адрес заявителя:

Почтовый адрес (местонахождения) заявителя:

Номер контактного телефона

E-mail

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю, с порядками и условиями оказания финансовой поддержки ознакомлен:

Для заявителя - юридического лица

Руководитель

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

дата

.

.

МП

Для заявителя - индивидуального предпринимателя

Подпись

дата

.

.

МП (при наличии)

Для представителя заявителя

(фамилия, имя, отчество)

Подпись

дата

.

.

МП

Основание представительства:

(наименование, N, дата документа, подтверждающего полномочия представителя)

Страница

0

2

Раздел 1. Сведения об избранных заявителем видах финансовой поддержки

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему(-щим) направлению(-ям):

Предоставление из бюджета муниципального образования городского округа "Усинск" субсидии на компенсацию части расходов, понесенных субъектами малого и среднего предпринимательства на уплату первого взноса (аванса) при заключении договора (договоров) лизинга оборудования (приложение 4 к муниципальной программе "Развитие экономики");

Предоставление из бюджета муниципального образования городского округа "Усинск" субсидии на компенсацию части расходов, понесенных субъектами малого и среднего предпринимательства на приобретение оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг) (приложение 5 к муниципальной программе "Развитие экономики");

Предоставление из бюджета муниципального образования городского округа "Усинск" субсидии на компенсацию части затрат субъектов малого предпринимательства, связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты) (приложение 6 к муниципальной программе "Развитие экономики");

Предоставление из бюджета муниципального образования городского округа "Усинск" субъектам малого и среднего предпринимательства компенсации части транспортных расходов по доставке товаров в труднодоступные и/или малочисленные, и/или отдаленные сельские населенные пункты (приложение 7 к муниципальной программе "Развитие экономики");

(нужный(-ые) пункт(-ы) отметить V)

Раздел 2. Сведения о заявителе

Настоящим подтверждаем, что

(полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

-

не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

-

не является участником соглашений о разделе продукции;

-

не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

-

не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

-

не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

-

не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации;

-

не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца;

-

ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли;

-

не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по кредитам, привлеченным в кредитных организациях под гарантии (поручительства) организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, созданной с участием средств Республики Коми;

-

не имеет неисполненных обязательств и (или) просроченной задолженности по микрозаймам, предоставленным организацией инфраструктуры;

-

предоставлено обязательство о неотчуждении имущества, приобретенного с использованием субсидии, в течение трех лет с даты заключения договора о предоставлении указанной субсидии

По данным Формы - 4 ФСС

численность работников составляет (чел.)

последняя отчетная дата

Заявитель не является налогоплательщиком налога на добавленную стоимость

(отметить V при соответствии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Страница

0

3

Раздел 3. Дополнительные сведения о заявителе за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки

Наименование показателя

Значение показателя за

Значение показателя за

201

год

201

год*

Сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, (млн. руб.)

,

,

Сведения о средней численности работников, (чел.)

* для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации (в предыдущем столбце, в строках данных указывается символ "Х")

Раздел 4. Дополнительные сведения о доле физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) заявителя - юридического лица

Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства, (ед.)

Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)**

Юридических лиц

Физических лиц

** При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) сведения, содержащиеся в заявке, предоставляются на каждого учредителя (юридического лица) субъекта малого и среднего предпринимательства. Сведения об учредителях указываются в листе А.

субъект малого и среднего предпринимательства является хозяйственным обществом, деятельность которого заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) такого хозяйственного общества - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования

(отметить V при соответствии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Страница

Сведения к странице

Лист А

об учредителе - юридическом лице

за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки*

* На каждого учредителя заполняется отдельно.

(полное наименование юридического лица)

ОГРН

дата регистрации

.

.

ИНН

КПП

Код ОКВЭД (основной)

.

.

Наименование ОКВЭД (основной):

Наименование показателя

Значение показателя за

Значение показателя за

201

год

201

год*

Сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, (млн. руб.)

,

,

Сведения о средней численности работников, (чел.)

* для вновь созданных юридических лиц указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации (в предыдущем столбце, в строках данных указывается символ "Х")

Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства, (ед.)

Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%)**

Юридических лиц

Физических лиц

** При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) необходимо дополнительно представить сведения об учредителях данного юридического лица аналогично сведениям об учредителях заявителя.

юридическое лицо является хозяйственным обществом, деятельность которого заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) такого хозяйственного общества - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования

(отметить V при соответствии)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Страница
Опись документов, представленных заявителем в Управление экономического развития, прогнозирования и инвестиционной политики администрации МО ГО "Усинск" для получения финансовой поддержки в рамках подпрограммы "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства" муниципальной программы "Развитие экономики"
N		Наименование документа (указать наименование)																	Документы, представленные на бумажных носителях												Отметка учреждения
																			кол-во экземпляров							кол-во листов
		(заполнить соответствующую(ие) строку(и))
1		2																	3							4					5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
...
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
																																(подпись заявителя)
Заполняется сотрудником учреждения
Сведения о представлении заявки
Данная заявка представлена										лично					по почте									через представителя
(нужное отметить знаком V)
на					стр. с приложением подтверждающих документов или их копий на																													листах
Зарегистрирована за N										дата						.				.
(подпись сотрудника учреждения)											Фамилия И.О.