Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

к административному регламенту

"Оказание единовременной материальной

помощи жителям муниципального образования

города Черкесска, оказавшимся в экстремально

трудной жизненной ситуации"

Согласие
на обработку персональных данных

Я _____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающий (-ая) по адресу ______________________________

паспорт _________________ выдан _________________________

________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях получения муниципальной услуги "Оказание единовременной материальной помощи жителям муниципального образования города Черкесска, оказавшимся в экстремально трудной жизненной ситуации" даю согласие мэрии муниципального образования города Черкесска на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, блокирование, уничтожение и др.) неавтоматизированным и автоматизированным способом персональных данных (Ф.И.О., даты и места рождения, заключения брака, расторжения брака, регистрации смерти, установления отцовства и перемены имени, гражданства, места жительства, паспортных данных, номера страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, сведения о составе семьи, сведений о социальных льготах, сведений, подтверждающих размер общей площади и размер жилой площади жилого помещения, сведения из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним и др.).

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" _______ 201__ г.

________________

___________________ (расшифровка подписи)