Приложение N 3. Акт о признании недействительным удостоверения народного дружинника

Приложение N 3
к Порядку
оформления, учета, выдачи и
уничтожения удостоверений
народного дружинника
на территории городского
округа "Город Хабаровск"

АКТ
о признании недействительным удостоверения народного дружинника

"___" __________ 20__                                   г. Хабаровск

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия и инициалы)

____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия и инициалы)

____________________________________________________________________

                 (должность, фамилия и инициалы)

в  соответствии  с  п. 3  Порядка   оформления,   учета,   выдачи и

уничтожения   удостоверений   народного  дружинника,  утвержденного

постановлением администрации города Хабаровска ___________, признала

 удостоверение (бланк) народного дружинника N ___________, выданное

(оформленное) "___" ______ 20__ г., непригодным по причине _________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

и подлежащим уничтожению.

Особые отметки: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

 (ссылка на  правоустанавливающий  документ,  заключение результатов

                          расследования, др.)

Председатель комиссии: ________________ ____________________________

                           (подпись)         (фамилия и инициалы)

Члены комиссии:        ________________ ____________________________

                           (подпись)         (фамилия и инициалы)

                       ________________ ____________________________

                           (подпись)         (фамилия и инициалы)