Приложение N 4. Акт об уничтожении недействительных удостоверений народного дружинника

Приложение N 4
к Порядку
оформления, учета, выдачи и
уничтожения удостоверений
народного дружинника
на территории городского
округа "Город Хабаровск"

АКТ
об уничтожении недействительных удостоверений народного дружинника

"___" __________ 20__ г.                                   Хабаровск

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________

                    (должность, фамилия и инициалы)

____________________________________________________________________

                    (должность, фамилия и инициалы)

____________________________________________________________________

                    (должность, фамилия и инициалы)

произвела уничтожение методом ______________________________________

недействительных   удостоверений    народного   дружинника    общим

количеством _______________________________________ (прописью) штук.

____________________________________________________________________

                 N уничтоженных удостоверений

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Особые отметки: ____________________________________________________

Председатель комиссии ______________ _______________________________

                                          (фамилия и инициалы)

Члены комиссии:       ______________ ______________________________,

                                          (фамилия и инициалы)

                      ______________ ______________________________,

                                          (фамилия и инициалы)

                      ______________ _______________________________

                                          (фамилия и инициалы)